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LECCIÓN 93

Práctica de enmascaramiento con audiogramas reales

Aplicamos paso a paso las reglas del enmascaramiento clínico a tres audiogramas de ejemplo: una hipoacusia neurosensorial severa unilateral, una pérdida conductiva unilateral y una pérdida mixta. En cada caso resolvemos juntos la decisión de enmascarar la vía aérea y la vía ósea, el nivel inicial de enmascaramiento, el método de la meseta y el límite de sobreenmascaramiento.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección aplicaremos las reglas de enmascaramiento de principio a fin en tres audiogramas de ejemplo.
Juntos resolveremos casos de pérdida neurosensorial unilateral, pérdida conductiva unilateral y pérdida mixta.
Antes de los casos, reunamos en una sola pantalla las reglas de las lecciones anteriores.
En vía aérea, enmascaramos si la aérea del oído evaluado menos la ósea del oído opuesto alcanza la atenuación interaural (AI).
En vía ósea la AI es casi cero; hay que enmascarar si el oído evaluado tiene una brecha aéreo-ósea mayor de diez decibeles.
El ruido inicial está diez decibeles por encima del umbral aéreo del oído opuesto; en vía ósea, se suma el efecto de oclusión si hace falta.
Si el umbral no cambia tras tres aumentos de ruido de cinco decibeles cada uno, se ha encontrado la meseta.
El ruido máximo es cinco decibeles menos que la ósea del oído evaluado más la AI; por encima, hay sobreenmascaramiento.
En cada caso, primero miramos los umbrales sin enmascarar por vía aérea y ósea de ambos oídos.
Luego aplicamos la regla de vía aérea en cada frecuencia y marcamos las frecuencias que necesitan enmascaramiento.
Después miramos la brecha aéreo-ósea de cada oído y decidimos si la vía ósea necesita enmascaramiento.
Para cada medición que necesita enmascaramiento, hallamos el umbral real con el método de la meseta.
En el último paso, marcamos los umbrales enmascarados en el audiograma con los símbolos correctos y anotamos el nivel de ruido.
Nuestro primer caso es un adulto que consulta por mala audición en el oído izquierdo; los valores son de ejemplo y se usan auriculares supraaurales.
Los umbrales por vía aérea y por vía ósea del oído derecho están en el rango normal.
Los umbrales por vía aérea sin enmascarar del oído izquierdo están entre cincuenta y cinco y setenta decibeles.
Observen que la curva izquierda corre paralela a la derecha, unos cuarenta y cinco a cincuenta decibeles por debajo.
Este patrón recuerda la curva sombra que vimos en lecciones anteriores.
Los umbrales por vía ósea sin enmascarar del oído izquierdo también resultaron casi iguales a los del oído derecho.
Tal como está, el audiograma puede parecer una pérdida conductiva en el oído izquierdo; ahora apliquemos las reglas.
El oído izquierdo es el oído evaluado (TE), y el derecho es el oído no evaluado (NTE).
En doscientos cincuenta hertz, la aérea izquierda es cincuenta y cinco y la ósea derecha, cinco decibeles; la diferencia es cincuenta.
En quinientos y mil hertz la diferencia es de cuarenta y cinco decibeles, mayor que la AI de cuarenta que usamos con auriculares supraaurales.
En dos mil y cuatro mil hertz, la diferencia también es de cincuenta decibeles.
En ocho mil hertz no se mide la vía ósea, así que usamos el umbral aéreo derecho; la diferencia vuelve a ser cincuenta.
Resultado: todos los umbrales por vía aérea del oído izquierdo deben medirse de nuevo enmascarando el oído derecho.
La vía ósea también necesitará enmascaramiento, ya que el oído izquierdo muestra una gran brecha aéreo-ósea.
En mil hertz, el ruido inicial es el umbral aéreo derecho de diez más diez, o sea veinte dB EM, veinte decibeles de enmascaramiento efectivo.
Con veinte dB EM de ruido, el umbral izquierdo pasa de cincuenta y cinco a sesenta y cinco; la respuesta anterior venía del oído derecho.
Al subir el ruido a veinticinco y treinta, el umbral también sube a setenta y setenta y cinco.
Con treinta y cinco y cuarenta dB EM, el umbral se mantiene en setenta y cinco.
Con cuarenta y cinco dB EM sigue en setenta y cinco; el ruido subió quince decibeles y el umbral no cambió, así que se encontró la meseta.
Cuarenta y cinco es el ruido máximo, ósea sin enmascarar de diez más AI de cuarenta menos cinco; el umbral izquierdo real es setenta y cinco decibeles HL.
Al repetir el mismo proceso en cada frecuencia, el cuadro cambia por completo.
Los umbrales aéreos enmascarados del oído izquierdo están entre sesenta y cinco y noventa decibeles; los cuadrados azules muestran estos valores reales.
Para enmascarar la vía ósea, presentamos ruido al oído derecho y buscamos de nuevo la vía ósea izquierda.
Incluso con los niveles máximos de salida del vibrador no hubo respuesta del oído izquierdo; las flechas hacia abajo lo indican.
La brecha aéreo-ósea de la prueba sin enmascarar era falsa; el cuadro es compatible con una hipoacusia neurosensorial severa en el oído izquierdo.
Sin enmascaramiento, este oído podría haberse informado como una pérdida conductiva.
Este cuadro correcto importa todavía más, porque una pérdida severa unilateral puede requerir una evaluación adicional.
En el segundo caso, los umbrales por vía aérea del oído derecho están entre treinta y cinco y cuarenta decibeles.
Los umbrales por vía ósea sin enmascarar del oído derecho están en el rango normal.
Los umbrales por vía aérea y ósea del oído izquierdo son normales; la vía ósea izquierda es de diez decibeles en mil hertz.
Primero, la regla de vía aérea: en mil hertz, la aérea derecha es cuarenta y la ósea izquierda, diez; la diferencia es de treinta decibeles.
Treinta es menos de cuarenta, así que los umbrales aéreos derechos se aceptan sin enmascarar; en las demás frecuencias también es menor de cuarenta.
Sin embargo, el oído derecho muestra una brecha aéreo-ósea de treinta decibeles.
Como en vía ósea la AI es casi cero, esta respuesta pudo venir tanto de la cóclea derecha como de la izquierda.
Colocamos el vibrador en la mastoides derecha, pero como el cráneo vibra en conjunto, el estímulo llega a ambas cócleas.
Por eso, para demostrar que el umbral óseo derecho pertenece realmente a la cóclea derecha, debemos mantener ocupada la cóclea izquierda.
El ruido se presenta al oído izquierdo con un auricular; el oído derecho queda descubierto.
El nivel inicial se obtiene sumando un factor de seguridad de diez decibeles al umbral aéreo izquierdo.
Como el auricular cubre el oído izquierdo, aparece un efecto de oclusión en las frecuencias graves, y allí se suma una corrección.
Trabajaremos el ejemplo en dos mil hertz; en esta frecuencia el efecto de oclusión es despreciable, así que no hace falta corrección.
En dos mil hertz, el umbral por vía ósea sin enmascarar del oído derecho es de diez decibeles.
La aérea izquierda es diez, así que el ruido inicial es veinte dB EM; con este ruido, la ósea derecha sigue en diez.
Subimos el ruido a veinticinco, treinta y treinta y cinco; en cada paso el umbral se mantiene en diez decibeles.
La meseta estaba desde el inicio, así que la respuesta ósea pertenecía realmente a la cóclea derecha.
El límite, ósea derecha de diez más AI de cuarenta menos cinco, es cuarenta y cinco dB EM; por encima, el ruido llega a la cóclea derecha y el umbral sube.
Si el ruido se hubiera presentado con un auricular de inserción, la AI sería mayor, y este límite superior también sería más alto.
Repetimos el mismo proceso en cada frecuencia donde se mide la vía ósea.
Los umbrales óseos enmascarados del oído derecho coincidieron con los valores sin enmascarar; los marcamos con un corchete de apertura.
Ahora la brecha aéreo-ósea está confirmada con enmascaramiento.
El cuadro es compatible con una hipoacusia conductiva leve en el oído derecho.
En este caso, la vía aérea no necesitó enmascaramiento, pero la vía ósea sí, en todas las frecuencias.
Si el umbral óseo enmascarado no cambia a lo largo de la meseta, la respuesta viene de la cóclea del oído evaluado.
En ese caso, la brecha aéreo-ósea es real, y la pérdida se clasifica como conductiva o mixta.
Si el umbral sube con el ruido y llega a una meseta en un nivel peor, la respuesta sin enmascarar la dio la cóclea opuesta.
En ese caso, la brecha se reduce o desaparece por completo.
El resultado puede ser una pérdida neurosensorial o una mixta con menor brecha; la decisión siempre se toma con los umbrales enmascarados.
En el tercer caso, los umbrales por vía aérea y ósea del oído derecho vuelven a ser normales.
Los umbrales por vía aérea sin enmascarar del oído izquierdo están entre cincuenta y sesenta y cinco decibeles.
Los umbrales por vía ósea sin enmascarar del oído izquierdo son iguales a los de la ósea derecha, es decir, normales.
A primera vista, el cuadro parece una pérdida conductiva moderada en el oído izquierdo.
Pero la vía ósea sin enmascarar refleja la mejor de las dos cócleas; estas respuestas pueden pertenecer a la cóclea derecha.
Además, la curva aérea izquierda corre unos cuarenta a cuarenta y cinco decibeles por debajo de la derecha; es otra señal de alerta.
En este caso, tendremos que enmascarar tanto la vía aérea como la vía ósea.
Regla de vía aérea: en mil hertz, la aérea izquierda es cincuenta y cinco y la ósea derecha, diez; la diferencia es cuarenta y cinco, así que enmascaramos.
Aplicamos el método de la meseta con ruido en el oído derecho desde veinte dB EM; el umbral izquierdo se estabiliza en sesenta y cinco.
En las demás frecuencias la diferencia también supera cuarenta, así que se enmascaran todos los umbrales por vía aérea.
Regla de vía ósea: hay una gran brecha entre la aérea enmascarada y la ósea sin enmascarar, así que también hay que enmascarar la vía ósea.
En dos mil hertz, la aérea derecha es quince y el ruido inicial, veinticinco dB EM; la ósea izquierda sube paso a paso hasta cuarenta.
Al subir el ruido de cuarenta a cincuenta y cinco dB EM, la ósea izquierda se mantiene en cuarenta decibeles; se encontró la meseta.
El límite superior es la ósea izquierda de cuarenta más AI de cuarenta menos cinco, o sea setenta y cinco dB EM; cincuenta y cinco queda bien por debajo.
Al completar el enmascaramiento, aparece el cuadro real del oído izquierdo.
Los umbrales aéreos enmascarados están entre sesenta y ochenta decibeles.
Los umbrales óseos enmascarados están entre veinticinco y cuarenta y cinco decibeles, así que la vía ósea tampoco es normal.
Hay una brecha de unos treinta decibeles entre la vía aérea y la ósea.
Una vía ósea por debajo del límite normal junto con una brecha es un cuadro compatible con una pérdida mixta.
El audiograma sin enmascarar, en cambio, mostraba erróneamente este oído como una pérdida conductiva pura.
Pongamos lado a lado los límites superiores de los tres casos; cada uno es la ósea del oído evaluado más la AI menos cinco.
En el primer caso, cuarenta y cinco era un límite prudente según la ósea sin enmascarar; sin respuesta ósea izquierda, el límite real supera ciento cinco.
En el segundo caso, la ósea derecha es normal, así que el límite baja a cuarenta y cinco dB EM y la meseta se estrecha.
En el tercer caso, el límite es setenta y cinco dB EM; de nuevo, la meseta se encontró con facilidad.
La regla es sencilla: cuanto mejor es la vía ósea del oído evaluado, antes empieza el sobreenmascaramiento.
Al medir la vía ósea a niveles altos, presten atención a una trampa importante.
Sobre todo en doscientos cincuenta y quinientos hertz, el vibrador a niveles altos produce una vibración que se siente en el cráneo.
Si el paciente responde a esta vibración, puede aparecer una falsa brecha aéreo-ósea en un oído con pérdida neurosensorial.
En esos casos, pregunten al paciente si oyó el sonido o sintió la vibración, y anoten el resultado en el audiograma.
El primer error es usar la vía aérea del oído opuesto en lugar de su vía ósea en la regla de vía aérea.
El segundo error es leer el umbral óseo sin enmascarar como si perteneciera al oído donde está el vibrador.
El tercer error es detenerse tras la primera medición enmascarada; hay que subir el ruido tres veces para ver la meseta.
El cuarto error es subir el ruido sin calcular el límite superior, lo que hace que el umbral real parezca peor de lo que es.
Todo umbral obtenido con enmascaramiento se marca en el audiograma con un símbolo enmascarado, aunque el umbral no haya cambiado.
El nivel de ruido con el que se encontró la meseta se anota en el formulario o debajo del audiograma para cada frecuencia.
También se indica si se usaron auriculares supraaurales o de inserción, porque la AI y el efecto de oclusión dependen de ello.
Si no se encontró meseta, el umbral no es definitivo, y esto se indica con claridad en el informe.
Un buen registro permite que un colega que lea el audiograma más tarde juzgue si el enmascaramiento fue adecuado.
En una pérdida severa unilateral, los umbrales sin enmascarar forman una curva sombra; la interpretación se basa en los umbrales enmascarados.
En una pérdida conductiva unilateral, a menudo la vía aérea no necesita enmascaramiento, pero la vía ósea siempre debe enmascararse.
En una pérdida mixta se enmascaran la vía aérea y la ósea, y el resultado puede cambiar el cuadro por completo.
Si el oído evaluado tiene buena vía ósea, el límite de sobreenmascaramiento es más bajo y la meseta, más estrecha.
Pon a prueba lo aprendido: la aérea derecha es cuarenta y cinco, la ósea sin enmascarar diez decibeles y el oído izquierdo es normal. ¿Qué hacemos?
La respuesta correcta es la B: se mide de nuevo la vía ósea derecha enmascarando el oído izquierdo.
El oído derecho tiene una brecha de treinta y cinco decibeles, y la ósea sin enmascarar no nos dice a qué cóclea pertenece.
En la próxima lección pasamos a la logoaudiometría: veremos por qué se hace y qué pruebas incluye.
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Requisitos previos

LECCIÓN 92 El dilema de enmascaramiento en la pérdida conductiva

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