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LECCIÓN 52

El reflejo vestíbulo-ocular

Año 1
Segundo semestre
Fisiología II
Fisiología de la audición y del equilibrio
Duración: 10:27

El reflejo vestíbulo-ocular (RVO) mantiene estable la imagen en la retina moviendo los ojos a la misma velocidad que la cabeza y en sentido contrario. En esta lección vemos el arco reflejo de tres neuronas, la relación entre cada canal y los músculos oculares, la ganancia y la fase del RVO, las leyes de Ewald, las formas de medir el RVO y los síntomas de su pérdida.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección veremos cómo los ojos mantienen estable la imagen mientras la cabeza se mueve, gracias al reflejo vestíbulo-ocular.
Recorreremos paso a paso el arco reflejo, los conceptos de ganancia y fase, y las leyes de Ewald.
El reflejo vestíbulo-ocular (RVO, en inglés VOR) mantiene estable la imagen en la retina mientras la cabeza se mueve.
Cuando la cabeza gira hacia un lado, los ojos giran hacia el otro a la misma velocidad, y el objetivo se mantiene en su lugar.
Si la imagen se desliza sobre la retina más de unos pocos grados por segundo, la agudeza visual cae notablemente.
El RVO es muy rápido; la respuesta ocular comienza menos de unos diez milisegundos después del movimiento de la cabeza.
Los sistemas de seguimiento visual tienen un retardo de unos cien milisegundos y no alcanzan a seguir los movimientos rápidos de la cabeza.
Por eso es sobre todo el RVO el que nos permite ver con claridad al caminar, correr o girar rápido la cabeza.
En el centro del RVO hay un arco reflejo corto, de tres neuronas.
La primera neurona es la fibra del nervio vestibular, cuyo cuerpo celular está en el ganglio de Scarpa.
La segunda neurona se encuentra en los núcleos vestibulares del tronco cerebral.
La tercera es la motoneurona del núcleo oculomotor, troclear o abducens, que activa los músculos oculares.
Gracias a esta vía tan corta, el reflejo es tan rápido.
Además de la vía directa, hay vías indirectas que ayudan a mantener la posición del ojo y a prolongar la respuesta.
Cada canal se conecta con dos músculos que producen un movimiento ocular en su propio plano.
Cuando se excita el canal lateral, se contraen el recto medial del mismo lado y el recto lateral del lado opuesto.
Por ejemplo, cuando la cabeza gira a la derecha, se excita el canal lateral derecho y ambos ojos giran juntos a la izquierda.
Cuando se excita el canal anterior, se contraen el recto superior homolateral y el oblicuo inferior opuesto, y los ojos suben.
Cuando se excita el canal posterior, se contraen el oblicuo superior homolateral y el recto inferior opuesto, y los ojos bajan.
Con los canales verticales, el movimiento ocular tiene además un componente torsional.
La primera medida del funcionamiento del RVO es la ganancia: la relación entre la velocidad del ojo y la de la cabeza.
Si el ojo acompaña por completo el movimiento de la cabeza, la ganancia es cercana a uno.
Si la ganancia es baja, el ojo se queda atrás, la imagen se desliza sobre la retina y se necesitan sacadas correctoras.
Por ejemplo, si la cabeza gira a 200 grados por segundo y el ojo solo a 100, la ganancia es de 0,5.
Una ganancia claramente mayor que uno también desliza la imagen, en sentido contrario; en las pruebas suele indicar un fallo técnico.
Los valores normales de ganancia varían según la prueba y el equipo; la interpretación usa las normas propias del laboratorio.
La segunda medida es la fase: el momento del movimiento ocular en relación con el movimiento de la cabeza.
En un RVO ideal, el ojo se mueve exactamente al mismo tiempo que la cabeza, en sentido contrario.
En una rotación sinusoidal, la respuesta ocular puede retrasarse o adelantarse a la cabeza; esta diferencia se expresa en grados.
En rotaciones muy lentas, por la mecánica de la cúpula, la respuesta ocular se adelanta; esto se llama adelanto de fase.
La fase y la ganancia se miden juntas, sobre todo en la prueba sinusoidal en silla rotatoria.
El aumento del adelanto de fase es un hallazgo frecuente en los trastornos vestibulares periféricos.
El RVO puede medirse con distintos métodos y a distintas velocidades de movimiento; cada método tiene sus propias ventajas.
La prueba calórica es un estímulo de muy baja frecuencia y compara los dos oídos por separado.
La silla rotatoria mide en detalle ganancia, fase y simetría en frecuencias bajas y medias; es muy útil para seguir la pérdida bilateral.
La prueba de impulso cefálico con video (vHIT) evalúa los seis canales por separado, en frecuencias altas similares a las de la vida diaria.
La prueba de impulso cefálico de cabecera es rápida y no necesita equipo, pero no permite ver las sacadas encubiertas.
La prueba calórica y el vHIT se usan ampliamente, mientras que la silla rotatoria es un equipo costoso disponible en menos centros.
El RVO no trabaja solo; comparte la tarea con los sistemas visuales.
El RVO es eficaz en los movimientos rápidos de la cabeza y funciona incluso con los ojos cerrados o a oscuras.
En rotaciones largas y constantes el RVO se atenúa, y toma el relevo el sistema optocinético, que sigue una escena que se desplaza.
El sistema de seguimiento lento nos permite seguir con la mirada un objetivo pequeño en movimiento.
Los sistemas visuales funcionan bien en movimientos lentos, pero por su retardo no pueden reemplazar al RVO en los movimientos rápidos.
Por eso las pruebas de estímulo lento, como la silla rotatoria y la prueba calórica, se hacen a oscuras o sin fijación visual.
Estimulando canales individuales en palomas, Ewald describió tres reglas básicas.
Primera ley: los movimientos de ojos y cabeza ocurren en el plano del canal estimulado y en la dirección del flujo endolinfático.
Segunda ley: en el canal lateral, el flujo hacia la ampolla produce una respuesta más fuerte que el flujo en sentido contrario.
Tercera ley: en los canales verticales, el flujo que se aleja de la ampolla produce la respuesta más fuerte.
Esta asimetría se debe a que la descarga de las fibras puede aumentar mucho al excitarse, pero no bajar de cero al inhibirse.
La primera ley nos permite deducir qué canal está afectado a partir de la dirección del nistagmo en las pruebas posicionales.
En los movimientos muy rápidos de la cabeza, el lado inhibido cae a cero y la respuesta proviene casi por completo del lado excitado.
Así, cuando giramos la cabeza bruscamente hacia la derecha, evaluamos sobre todo el canal lateral derecho.
Si el lado derecho está débil, los ojos se van con la cabeza y se necesita una sacada correctora para volver al objetivo.
En los movimientos lentos, el lado sano puede cubrir en parte ambas direcciones, porque se excita y también se inhibe.
En el vértigo posicional del canal lateral, el lado donde el nistagmo es más fuerte también se interpreta con la segunda ley.
El RVO no es un reflejo fijo; cuando la imagen se desliza, el cerebelo recalibra la ganancia.
Por ejemplo, con lentes de aumento nuevos la ganancia del RVO debe aumentar, y la persona se adapta en pocos días.
Esta capacidad se llama adaptación del RVO y depende de que el flóculo del cerebelo esté indemne.
Los ejercicios de estabilización de la mirada de la rehabilitación vestibular se basan en este principio.
Los ejercicios se eligen y planifican después de una evaluación especializada.
Si giramos la cabeza mientras miramos un cuadro en la pared, el objetivo está quieto y el RVO debe actuar.
En este caso, los ojos giran en sentido contrario a la cabeza y el cuadro se ve nítido.
Pero si miramos un libro que sostenemos en las manos mientras giramos en una silla, el objetivo gira con la cabeza.
Esta vez el RVO debe suprimirse; los ojos deben moverse junto con la cabeza.
La supresión del RVO depende del cerebelo y puede medirse en la prueba de silla rotatoria.
Una supresión alterada sugiere un problema central y no periférico; estos hallazgos se comunican al médico.
Cuando el RVO está muy reducido en ambos lados, la persona cuenta que la imagen rebota o salta al caminar.
Esta queja se llama oscilopsia y se observa sobre todo en la hipofunción vestibular bilateral.
La visión puede ser normal con la cabeza quieta, pero la agudeza visual cae notablemente cuando la cabeza se mueve.
En cabecera, se gira la cabeza de lado a lado a unos dos hertz mientras la persona lee una cartilla: es la prueba de agudeza visual dinámica.
Cuando las señales visuales y somatosensoriales se reducen, por ejemplo a oscuras, la inestabilidad se hace aún más marcada.
Un consejo clínico: pregunten a la persona con inestabilidad si la imagen le salta al caminar.
La dificultad para distinguir letreros o caras al caminar puede ser la primera pista de una pérdida bilateral del RVO.
Estas personas a menudo no describen vértigo, por lo que la queja puede pasar fácilmente inadvertida.
Si esta queja se acompaña de antecedentes de fármacos ototóxicos, registren el hallazgo y comuníquenlo al médico.
El RVO funciona mediante un arco corto de tres neuronas y responde con un retardo menor de diez milisegundos.
La ganancia es la relación entre la velocidad del ojo y la de la cabeza, y su valor ideal es cercano a uno.
La fase es el momento del movimiento ocular respecto de la cabeza; en rotaciones muy lentas, el ojo se adelanta.
Según las leyes de Ewald, el movimiento ocurre en el plano del canal, y la excitación da una respuesta más fuerte que la inhibición.
Pon a prueba lo aprendido: la cabeza gira a 100 grados por segundo y el ojo a 80. ¿Cuál es la ganancia del RVO?
La respuesta correcta es la B: 0,8.
La ganancia es la relación entre la velocidad del ojo y la de la cabeza: 80 entre 100, es decir, 0,8.
En la próxima lección veremos cómo la visión, el sistema vestibular y la somatosensación trabajan juntos para mantener el equilibrio.
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LECCIÓN 51 Fisiología vestibular

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