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LECCIÓN 69

¿Qué es el colesteatoma?

En esta lección estudiamos el colesteatoma: sus tipos congénito y adquirido, cómo se forma a partir de una bolsa de retracción, la erosión osicular y la hipoacusia conductiva. También vemos los signos de alarma de complicaciones, cuándo derivar al médico y el seguimiento audiológico después de la mastoidectomía.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección veremos el colesteatoma, una enfermedad grave del oído medio, y por qué el audiólogo debe tener cuidado con ella.
Veremos sus tipos, su efecto en los huesecillos y la audición, los signos de alarma de complicaciones y el seguimiento tras la cirugía.
El colesteatoma es la presencia de epitelio escamoso estratificado productor de queratina, es decir, piel, en el oído medio o la mastoides.
Esta piel produce continuamente detritos de queratina formados por células muertas y los acumula dentro de un saco.
El nombre es engañoso; no es un tumor ni tiene relación directa con el colesterol, pero crece con el tiempo.
A medida que crece, la inflamación que lo rodea y las enzimas que libera erosionan los huesecillos y el hueso vecino.
Por eso el colesteatoma es una enfermedad grave que puede amenazar la audición y las estructuras cercanas.
Los medicamentos no lo curan de forma definitiva; el tratamiento es una cirugía planificada por el otorrinolaringólogo.
Según su origen, el colesteatoma se divide en tipos congénito y adquirido.
El colesteatoma congénito crece a partir de restos epiteliales que quedan en el oído medio durante el desarrollo, detrás de un tímpano intacto.
La forma adquirida más frecuente crece a partir de una bolsa de retracción de un tímpano traccionado hacia dentro; se llama adquirido primario.
En el colesteatoma adquirido secundario, la piel del tímpano migra al oído medio, sobre todo desde el borde de una perforación marginal.
El colesteatoma adquirido es mucho más frecuente que el congénito.
La historia del colesteatoma adquirido suele comenzar con una disfunción de la trompa de Eustaquio.
Una presión negativa prolongada en el oído medio tracciona hacia dentro la parte más débil del tímpano, la pars flaccida o porción flácida.
Así se forma una depresión hacia dentro del tímpano, llamada bolsa de retracción.
Una bolsa poco profunda puede eliminar la queratina, pero cuando se profundiza y su abertura se estrecha, la queratina empieza a acumularse dentro.
Las bolsas de la pars flaccida se extienden por el espacio de Prussak hacia el ático, o epitímpano.
Desde allí, el colesteatoma puede extenderse por el aditus ad antrum hacia el antro mastoideo y las celdillas mastoideas.
Las retracciones de la pars flaccida suelen clasificarse con la clasificación de Tos, y las de la pars tensa, o porción tensa, con la de Sade.
El colesteatoma congénito suele verse en la infancia como una masa blanca detrás de una membrana timpánica intacta.
La masa se ubica con mayor frecuencia detrás de la parte anterosuperior del tímpano.
En la definición clásica, el tímpano está intacto y no hay antecedentes de perforación ni de cirugía de oído.
A menudo no causa síntomas y se descubre en una otoscopia de rutina o en un tamizaje auditivo.
Al crecer, puede afectar los huesecillos y causar una pérdida conductiva; por eso siempre se informa un área blanca detrás del tímpano.
El signo más típico del colesteatoma adquirido es una otorrea fétida e indolora que reaparece a pesar del tratamiento.
La secreción se debe a la infección de los detritos de queratina.
La pérdida auditiva suele ser conductiva y aumenta a medida que avanza la enfermedad.
La sensación de plenitud en el oído también es una queja frecuente.
En algunos pacientes, el colesteatoma no causa síntomas durante mucho tiempo; por eso es importante la otoscopia regular.
El efecto más importante del colesteatoma en la audición es la erosión de la cadena osicular.
La parte que se erosiona con más frecuencia es la apófisis larga del yunque y su extremo, que se articula con el estribo.
La supraestructura del estribo también puede erosionarse, mientras que el martillo suele afectarse más tarde.
Cuando la cadena se interrumpe, la vibración no puede llegar al oído interno y aparece una pérdida conductiva marcada.
A veces la propia masa del colesteatoma hace de puente entre los dos extremos interrumpidos y transmite el sonido en cierta medida.
Entonces la audición puede ser mejor de lo que sugiere la extensión de la enfermedad; una buena audición no significa que la enfermedad sea leve.
En este ejemplo, los umbrales por vía aérea izquierdos están entre cuarenta y cinco y cincuenta y cinco decibeles HL, y el oído derecho es normal.
Los umbrales por vía ósea enmascarada están dentro de los límites normales.
Una brecha aéreo-ósea de unos cuarenta decibeles puede corresponder a una pérdida conductiva con compromiso de la cadena osicular.
El timpanograma puede ser plano con volumen normal si la masa llena el oído medio, o plano con volumen grande si hay una perforación.
Si el colesteatoma también afecta el oído interno, la vía ósea desciende y la pérdida puede volverse mixta.
Por eso, medir la vía ósea enmascarada en cada consulta es la forma más sencilla de vigilar el oído interno.
Sin tratamiento, el colesteatoma puede extenderse a estructuras cercanas y causar complicaciones graves.
La erosión del laberinto óseo se llama fístula laberíntica; es más frecuente en el canal semicircular lateral y puede causar vértigo.
Los estudios informan una fístula en aproximadamente un tres a un doce por ciento de los pacientes con colesteatoma.
Si se erosiona el conducto óseo del nervio facial, puede aparecer una parálisis facial.
Si la infección se extiende a la mastoides, puede aparecer una tumefacción dolorosa detrás de la oreja, llamada mastoiditis.
Entre las complicaciones más raras pero potencialmente mortales están las infecciones intracraneales, como la meningitis y el absceso cerebral.
Por eso, todo paciente con sospecha de colesteatoma debe ser evaluado por un otorrinolaringólogo.
En un paciente con colesteatoma o secreción crónica, un vértigo nuevo puede indicar que el laberinto está afectado.
Un descenso nuevo de la vía ósea respecto del audiograma anterior puede indicar que el oído interno está afectado.
La debilidad facial, no poder cerrar bien el ojo o la comisura de la boca caída sugieren que el nervio facial está afectado.
La fiebre, la cefalea intensa, la rigidez de nuca o un cambio en el nivel de conciencia pueden ser signos de una complicación intracraneal.
Si hay alguno de estos hallazgos, el paciente se deriva al médico sin demora y el hallazgo se anota en el informe.
El diagnóstico y el tratamiento del colesteatoma corresponden al médico, pero el audiólogo suele ser uno de los primeros en encontrarlo.
Una bolsa de retracción profunda, un ático con costras, una secreción recurrente o un área blanca tras el tímpano se informan al médico.
Una vía ósea enmascarada precisa muestra el estado del oído interno y la ganancia que puede esperarse de la cirugía.
En las pruebas que aplican presión, se observa atentamente al paciente por la posibilidad de una fístula.
Vigilar la audición tras la cirugía y elegir un audífono adecuado también forman parte del trabajo del audiólogo.
En un oído con secreción crónica, atribuir la secreción solo al audífono puede hacer que un colesteatoma pase inadvertido.
El objetivo de la cirugía del colesteatoma es eliminar toda la enfermedad, lograr un oído seguro y, si es posible, conservar la audición.
La mastoidectomía es la cirugía que abre y limpia las celdillas mastoideas; puede hacerse conservando la pared del conducto.
En algunos pacientes se retira la pared posterior del conducto auditivo, y la mastoides y el conducto forman una única cavidad abierta.
Conservar la pared del conducto mantiene la anatomía natural, mientras que una cavidad abierta facilita ver cualquier enfermedad residual.
Ante una enfermedad residual o recurrente, puede recurrirse a una segunda cirugía o a una resonancia magnética ponderada en difusión.
La elección del método depende de la extensión de la enfermedad y es decisión del cirujano.
Tras la cirugía se miden la vía aérea y la vía ósea, y la vía ósea se compara con los resultados preoperatorios.
En una cavidad abierta, el volumen equivalente medido en la timpanometría puede ser muy grande; este hallazgo concuerda con la cirugía.
Una cavidad amplia e irregular dificulta las impresiones de oído; la retroalimentación del audífono y la humedad pueden ser un problema.
Si la cavidad sigue supurando, los dispositivos auditivos de conducción ósea también se consideran entre las opciones.
En una cavidad abierta no se hace la prueba calórica con agua; si es necesaria, se usa aire, y la respuesta puede ser más intensa de lo esperado.
La cavidad se limpia regularmente bajo control médico; el audiólogo la revisa con otoscopia antes de cada medición.
Un consejo de la práctica: observa al paciente al hacer una timpanometría en un oído con secreción crónica o colesteatoma.
Si aparecen mareo, náuseas o movimientos oculares durante el cambio de presión, detén la prueba de inmediato.
Puede ser un signo de fístula laberíntica; esta respuesta inducida por la presión es también la base de la prueba de la fístula.
Anota el hallazgo en tu informe e informa al médico; no repitas pruebas con presión en ese oído.
El colesteatoma es una acumulación de piel productora de queratina y de detritos de queratina en el oído medio o la mastoides.
El colesteatoma adquirido suele crecer desde una bolsa de retracción de la pars flaccida; el congénito se ubica detrás de un tímpano intacto.
La erosión osicular, sobre todo de la apófisis larga del yunque, produce una pérdida conductiva.
Signos como el vértigo, el descenso de la vía ósea y la parálisis facial sugieren una complicación y se derivan al médico.
Pon a prueba lo aprendido: ¿qué parte de los huesecillos se erosiona con más frecuencia en el colesteatoma?
La respuesta correcta es la B: la apófisis larga del yunque.
La apófisis larga del yunque, que se articula con el estribo, es delgada y poco irrigada; cuando se erosiona, la cadena se interrumpe.
En la próxima lección veremos la otosclerosis, en la que el estribo pierde su movilidad detrás de un tímpano intacto, y la muesca de Carhart.
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LECCIÓN 68 Perforación timpánica

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