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LECCIÓN 68

Perforación timpánica

En esta lección estudiamos la perforación de la membrana timpánica: sus causas, los factores que determinan la magnitud de la pérdida auditiva y los hallazgos en el audiograma y la timpanometría. También vemos cómo cicatrizan las perforaciones traumáticas, los conceptos de miringoplastia y timpanoplastia, y el papel del audiólogo antes y después de la cirugía.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección veremos la perforación de la membrana timpánica, es decir, un orificio en el tímpano, y cómo afecta la audición.
Veremos qué determina la magnitud de la pérdida, los hallazgos timpanométricos y los conceptos de miringoplastia y timpanoplastia.
Una perforación de la membrana timpánica es una pérdida de la integridad del tímpano, en otras palabras, un orificio en la membrana.
Su ubicación se describe en cuatro cuadrantes, divididos por el mango del martillo y una línea perpendicular a él.
Un orificio rodeado en todo su borde por membrana intacta se llama perforación central.
Cuando el orificio llega al borde del tímpano, el anillo timpánico, se llama perforación marginal.
Los orificios de la pars flaccida, en la región del ático, y los marginales se vigilan más de cerca por el riesgo de colesteatoma.
Un orificio puede ser tan pequeño como una punta de alfiler o abarcar casi toda la membrana; en este caso se llama perforación total.
Podemos agrupar las causas de perforación en dos grandes grupos: infección y trauma.
En la otitis media aguda, la presión del líquido infectado en el oído medio puede romper el tímpano por sí sola.
En la otitis media crónica supurativa hay un orificio permanente con secreción recurrente.
Una bofetada en el oído, una explosión cercana o los cambios bruscos de presión al bucear o volar pueden desgarrar el tímpano.
Los objetos que entran en el conducto, como un hisopo, una horquilla o una chispa de soldadura, pueden perforar el tímpano directamente.
Un orificio que no se cierra después de que se cae un tubo de ventilación es otra causa de perforación.
Los síntomas de una perforación dependen de su causa y del tamaño del orificio.
La queja más frecuente es la pérdida auditiva; con orificios pequeños, la persona puede no notar ninguna pérdida.
La secreción aparece en los orificios causados por infección o cuando entra agua al oído.
En los orificios traumáticos hay dolor súbito en el momento del trauma y a veces un leve sangrado.
También puede haber tinnitus; en algunas personas, el orificio se descubre solo en una otoscopia de rutina.
El orificio reduce la diferencia de presión sonora entre ambos lados del tímpano, que es lo que impulsa su vibración.
El sonido que pasa por el orificio también llega a la ventana redonda, pero los estudios muestran que esto influye menos en la pérdida.
Según Mehta y colaboradores, en dos mil seis, la pérdida es mayor en las frecuencias bajas y disminuye hacia las altas.
La pérdida aumenta a medida que la perforación se agranda.
Si el volumen de aire del oído medio y la mastoides es pequeño, el mismo orificio causa una pérdida mayor.
Contrariamente a la creencia popular, el mismo estudio encontró que la ubicación del orificio no influía claramente en la magnitud de la pérdida.
En este ejemplo, el oído derecho tiene una perforación central pequeña; los umbrales solo empeoran levemente en las frecuencias bajas.
La vía ósea es normal en ambos oídos, así que la pérdida es conductiva.
El oído izquierdo tiene una perforación grande, y sus umbrales por vía aérea son claramente peores.
La brecha aéreo-ósea es máxima en doscientos cincuenta hertz y se reduce gradualmente hacia las frecuencias altas.
La brecha causada por un orificio en el tímpano suele ser de leve a moderada.
Una brecha demasiado grande para explicarse por el tamaño del orificio sugiere que también puede haber un problema en la cadena osicular.
Con una perforación abierta, el timpanograma es plano, es decir, de tipo B.
El volumen equivalente medido supera claramente lo normal para la edad, porque el tono de sonda también mide el oído medio y la mastoides.
En este caso, el volumen medido también da una idea aproximada del tamaño del espacio aéreo del oído medio y la mastoides.
Si un orificio muy pequeño está tapado por secreción, el volumen puede parecer normal; por eso se interpreta siempre junto con la otoscopia.
En un oído perforado, el reflejo acústico no puede medirse con la sonda, porque no hay un espacio cerrado para un cambio de presión.
Ante una perforación traumática reciente, la decisión de colocar una sonda y aplicar presión se toma junto con el médico.
La mayoría de las perforaciones traumáticas, entre un ochenta y un noventa por ciento según los estudios, se cierran espontáneamente.
El cierre suele tardar de unas semanas a tres meses, y más en los orificios grandes.
Es importante evitar que entre agua al oído durante la cicatrización; la infección y la secreción retrasan claramente el cierre.
Cuando el tímpano se cierra, se mide de nuevo la audición y se compara con el primer audiograma.
Si persiste una pérdida conductiva después del cierre del tímpano, se sospecha un daño en la cadena osicular.
Si tras el trauma hay vértigo, pérdida neurosensorial súbita o parálisis facial, la persona se deriva sin demora al médico.
Ante un orificio traumático, el seguimiento sigue una secuencia sencilla tras la evaluación médica.
El primer audiograma mide juntas la vía aérea y la vía ósea; la vía ósea muestra si el oído interno está afectado.
Durante la cicatrización, el oído se mantiene seco y no se introduce nada en él.
En los controles, el cierre del tímpano se vigila con otoscopia.
El audiograma tras el cierre se compara con el primero; si persiste una brecha, se requiere una evaluación adicional.
En las perforaciones que no cierran, la decisión y el método de reparación son del otorrinolaringólogo; aquí solo vemos los conceptos básicos.
En los orificios traumáticos pequeños, el cierre puede favorecerse colocando un parche delgado sobre el orificio.
La miringoplastia es la cirugía que repara solo la membrana timpánica, sin intervenir en el oído medio.
La timpanoplastia suma a la reparación del tímpano la del oído medio y, si es necesario, la de la cadena osicular.
La timpanoplastia tipo uno de la clasificación de Wullstein repara solo el tímpano con la cadena intacta y equivale a la miringoplastia.
El injerto suele ser fascia del músculo temporal, cartílago del oído o la membrana que cubre el cartílago, el pericondrio.
Antes de la cirugía, la vía ósea enmascarada muestra el estado de la cóclea y la ganancia que puede esperarse de la operación.
La magnitud de la brecha aéreo-ósea da una idea aproximada del límite superior de audición que la reparación puede recuperar.
La guía de mil novecientos noventa y cinco de la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología expresa la brecha como promedio de quinientos a tres mil hertz.
En los controles posoperatorios se evalúa la reducción de la brecha aéreo-ósea además del cierre del tímpano.
En cada control también se compara si los umbrales por vía ósea se conservan.
El agua que entra en un oído perforado puede causar infección del oído medio y secreción; el oído se protege según indique el médico.
Se pueden usar audífonos, pero la secreción puede aumentar si el molde cierra el oído; por eso importan la ventilación y los controles.
En un oído perforado no se hace la prueba calórica con agua; si es necesaria, se usa la prueba calórica con aire y se interpreta con cuidado.
Antes de tomar una impresión de oído, se coloca con cuidado un tapón adecuado en el conducto para que el material no entre al oído medio.
Un consejo de la práctica: cuando el timpanograma y la otoscopia no coinciden, evalúalos en conjunto.
Si ves un orificio en la otoscopia pero el volumen es normal, considera que un orificio pequeño puede estar tapado por secreción o una costra.
Si el volumen es grande pero no ves ningún orificio, busca de nuevo con cuidado un orificio pequeño o un tubo permeable.
Anotar esta discrepancia en el informe ayuda a la evaluación del médico.
Una perforación es un orificio en la membrana timpánica causado por infección o trauma.
La pérdida es conductiva; afecta sobre todo las frecuencias bajas y aumenta con el tamaño del orificio y con un oído medio de menor volumen.
Con una perforación abierta, el timpanograma es tipo B y el volumen equivalente es grande.
La miringoplastia repara solo el tímpano, mientras que la timpanoplastia también repara el oído medio.
Pon a prueba lo aprendido: ¿en qué frecuencias es mayor la pérdida conductiva causada por una perforación de la membrana timpánica?
La respuesta correcta es la A: en las frecuencias bajas.
La pérdida es mayor en las frecuencias bajas y disminuye hacia las altas; cuanto más grande el orificio, mayor la pérdida.
En la próxima lección estudiaremos el colesteatoma, una enfermedad que puede asociarse a las perforaciones marginales y del ático.
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Requisitos previos

LECCIÓN 67 Tipos de otitis media: aguda, con efusión y crónica

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