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LECCIÓN 85

Daño coclear y reclutamiento

Año 2
Primer semestre
Percepción Auditiva (Psicoacústica)
Psicoacústica
Duración: 11:29

El daño coclear no solo eleva el umbral. En esta lección vemos el crecimiento anormalmente rápido de la sonoridad llamado reclutamiento, el rango dinámico reducido, la menor selectividad frecuencial, los cambios temporales y cómo influyen en la comprensión en ruido y en la adaptación de audífonos.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección veremos cómo el daño coclear cambia no solo el umbral, sino también la forma en que se percibe el sonido.
Hablaremos del reclutamiento, del rango dinámico reducido, de la menor selectividad frecuencial y de la dificultad para entender en ruido.
En la lección sobre el amplificador coclear vimos cómo las células ciliadas externas refuerzan la vibración de la membrana basilar.
En la mayoría de las pérdidas neurosensoriales, las células ciliadas externas son las primeras y las más afectadas.
Cuando se dañan las células ciliadas externas, se pierden la ganancia para los sonidos suaves y la compresión natural.
El pico de la onda viajera también pierde nitidez, de modo que la sintonía frecuencial se vuelve difusa.
Las células ciliadas internas convierten la vibración en señal nerviosa; su daño reduce la información que llega al nervio.
En esta lección nos centraremos en las huellas perceptivas del daño de las células ciliadas externas, y en la próxima, en la pérdida de las internas.
Podemos agrupar las consecuencias perceptivas del daño coclear en cuatro apartados.
La primera, y la única que se ve en el audiograma, es la elevación del umbral.
La segunda es que, por encima del umbral, la sonoridad crece más rápido de lo normal; esto se llama reclutamiento.
La tercera es una menor capacidad del oído para separar frecuencias cercanas, es decir, una menor selectividad frecuencial.
La cuarta son los cambios en el procesamiento de la información temporal fina del sonido.
El reclutamiento es el crecimiento anormalmente rápido de la sonoridad por encima del umbral en un oído con umbral elevado.
Los sonidos suaves no se oyen, pero al subir la intensidad la sonoridad crece rápido y alcanza al oído normal en niveles altos.
La causa es la pérdida de la compresión natural de las células ciliadas externas; la membrana basilar responde de forma más lineal a la intensidad.
Un oído normal amplifica mucho los sonidos suaves y poco los intensos; en un oído dañado, este efecto equilibrador desaparece.
Fowler describió el fenómeno en la década de 1930, comparando la sonoridad entre los dos oídos.
Este método se conoce hoy como prueba de balance alternado binaural de sonoridad; la veremos en la lección sobre pruebas supraumbrales.
Un oído con reclutamiento también detecta con facilidad pequeños aumentos de intensidad; en ello se basa el índice de sensibilidad a incrementos cortos, o SISI.
El reclutamiento es distinto de la hiperacusia, en la que la tolerancia a los sonidos cotidianos está reducida, sea cual sea el umbral auditivo.
Veamos un ejemplo con un oído normal y, en el otro oído, una pérdida coclear con un umbral de unos cincuenta decibeles HL.
A veinte decibeles, el oído normal percibe el sonido como suave, mientras que el oído dañado no lo oye en absoluto.
A cincuenta decibeles, el sonido resulta cómodo para el oído normal, mientras que el oído dañado apenas empieza a percibirlo.
A setenta decibeles, el sonido ya llega a un nivel cómodo en el oído dañado; pasó del umbral a lo cómodo en veinte decibeles.
A noventa decibeles y más, ambos oídos perciben el sonido como igual de fuerte; la sonoridad alcanzó a la normal.
Los valores de este ejemplo son didácticos; la velocidad real de crecimiento varía de una persona a otra.
La sonoridad puede crecer siguiendo distintos patrones.
En el reclutamiento completo, el oído dañado oye los niveles altos tan fuertes como el normal; es frecuente en las pérdidas cocleares.
En el reclutamiento parcial, la sonoridad se acerca a la normal, pero no llega a alcanzarla del todo.
En el sobrerreclutamiento, el oído dañado oye los sonidos fuertes aún más fuertes que el normal; se ha descrito en algunos trastornos cocleares.
En el decruitment, la sonoridad crece más lentamente que lo normal; este patrón se ha asociado con algunos cuadros retrococleares.
Históricamente, estas distinciones se usaban para localizar el sitio de lesión; hoy importan más para la adaptación de audífonos.
El rango comprendido entre el umbral y el umbral de molestia se llama rango dinámico.
En un oído con audición normal, este rango es de unos cien decibeles.
En la pérdida coclear, el umbral sube, pero el umbral de molestia, o UCL, a menudo cambia poco.
Por ejemplo, si el umbral es de sesenta y el UCL de cien decibeles HL, el rango dinámico se reduce a cuarenta decibeles.
El habla misma abarca un rango de unos treinta decibeles, desde las consonantes débiles hasta las vocales intensas.
Hacer caber el habla y los sonidos cotidianos en un rango dinámico reducido es uno de los problemas centrales de la adaptación de audífonos.
Una ganancia fija que vuelve audibles los sonidos suaves puede llevar fácilmente los sonidos intensos a un nivel molesto.
La selectividad frecuencial es la capacidad del oído para separar un sonido en sus componentes de frecuencia.
En una cóclea sana, cada frecuencia forma un pico agudo en una región estrecha de la membrana basilar.
Cuando se dañan las células ciliadas externas, este pico se aplana y un tono estimula una región más amplia.
Las mediciones psicoacústicas muestran que, en la pérdida coclear moderada, los filtros auditivos pueden ensancharse varias veces respecto de lo normal.
Las curvas de sintonía psicofísicas también pierden la forma de V aguda del oído normal y se vuelven planas y anchas.
Al ensancharse los filtros, entra más ruido en cada filtro, y eso aumenta el enmascaramiento.
En un oído normal, los picos de los formantes que distinguen las vocales se representan como picos nítidos en el oído interno.
Los filtros estrechos dejan fuera la mayor parte del ruido que rodea a la señal.
La propagación ascendente del enmascaramiento también se mantiene limitada.
En el daño coclear, los filtros anchos aplanan los picos de los formantes; pueden confundirse vocales y consonantes parecidas.
Como entra más ruido en cada filtro, el mismo ruido tapa el habla con más facilidad.
También aumenta claramente el efecto enmascarante del ruido de baja frecuencia que se extiende hacia las regiones de alta frecuencia.
Como vimos en la lección anterior, en la pérdida coclear los umbrales de tonos cortos y largos se acercan; la integración temporal disminuye.
La detección de silencios, en cambio, depende en gran medida de cuán audible sea el sonido.
Cuando el sonido se hace suficientemente audible, el umbral de detección de silencios de muchas personas con pérdida coclear se acerca a lo normal.
En cambio, se ha descrito que en la pérdida coclear se debilita la capacidad de usar la información temporal de la estructura fina de la onda.
Esta debilidad puede afectar la percepción del tono, la escucha de música y la separación del habla respecto del ruido.
Como los implantes cocleares en gran medida no pueden transmitir la estructura fina, en este sentido es valioso conservar la audición acústica residual.
En 1978, Plomp explicó el efecto de la pérdida coclear en la percepción del habla con dos componentes.
El primer componente es la atenuación: el habla se oye más suave y, en silencio, hace falta una voz más fuerte.
El segundo es la distorsión: aunque el sonido sea lo bastante fuerte, los detalles de frecuencia y de tiempo se procesan de forma borrosa.
Un audífono puede compensar en gran parte el componente de atenuación haciendo el sonido más fuerte.
El componente de distorsión, en cambio, no se corrige con la amplificación y se manifiesta sobre todo como dificultad para entender en ruido.
Por eso, las personas con pérdida coclear necesitan una mejor relación señal-ruido que los oyentes normales para entender lo mismo en ruido.
Estos mecanismos explican una queja que oímos a menudo en la clínica: oigo, pero no entiendo.
El paciente nota que alguien habla, pero no logra distinguir las palabras porque las consonantes y los detalles le suenan borrosos.
Cuando la familia levanta la voz, el reclutamiento vuelve el sonido molesto enseguida, y el paciente dice: no grites, que me molesta.
En lugares concurridos, el habla se pierde en el ruido por los filtros anchos y la propagación ascendente del enmascaramiento.
Algunos pacientes también cuentan que les molestan mucho los ruidos fuertes repentinos, como un portazo o el ruido de la vajilla.
Explicar estas quejas ayuda al paciente y a su familia a comprender la situación y a mantener expectativas realistas.
En la clínica, además de los umbrales, medimos primero el umbral de molestia y el rendimiento del habla en ruido.
La compresión de amplio rango dinámico da más ganancia a los sonidos suaves y menos a los intensos, y así encaja el sonido en el rango reducido.
La salida máxima del audífono se limita para que el sonido no llegue a un nivel molesto en un oído con reclutamiento.
Como la amplificación no corrige la distorsión, la relación señal-ruido se mejora con micrófonos direccionales y sistemas de micrófono remoto.
Por último, una orientación que explique con claridad los límites de los audífonos en ruido mantiene las expectativas realistas.
Un consejo de la clínica: orientar a la familia de un paciente con reclutamiento sobre cómo comunicarse es muy útil.
Gritar lleva rápidamente el sonido a un nivel molesto y no hace más claras las consonantes.
En cambio, aconséjenles hablar de frente, con luz sobre el rostro, con claridad y un poco más despacio.
Captar la atención del paciente antes de hablar y reducir el ruido de fondo también facilitan mucho la comprensión.
Con el daño de las células ciliadas externas se pierde la compresión; la sonoridad crece anormalmente rápido sobre el umbral, y eso se llama reclutamiento.
Como el UCL suele mantenerse mientras el umbral sube, el rango dinámico se reduce.
Los filtros auditivos se ensanchan; los formantes se difuminan y el ruido tapa el habla con más facilidad.
Un audífono compensa la atenuación, pero el componente de distorsión puede persistir como dificultad para entender en ruido.
Pon a prueba lo aprendido: ¿cuál es la causa principal del reclutamiento?
La respuesta correcta es la B: la pérdida de la compresión natural que aportan las células ciliadas externas.
La membrana basilar responde de forma más lineal a la intensidad, así que la sonoridad crece rápido sobre el umbral y alcanza a la normal en niveles altos.
En la próxima lección conoceremos las regiones donde se han perdido las células ciliadas internas, llamadas zonas muertas cocleares, y la prueba TEN.
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