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LECCIÓN 109

Patrones del reflejo acústico y sitio de lesión

Cuando se leen en conjunto los hallazgos del reflejo acústico ipsilateral y contralateral, aparecen patrones conductivos, cocleares, retrococleares, de tronco cerebral y del nervio facial. En esta lección interpretamos paso a paso la tabla de cuatro mediciones del reflejo, la prueba de Metz y algunos patrones de ejemplo.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección veremos cómo los patrones que forman los hallazgos del reflejo acústico nos ayudan a estimar dónde está un problema.
Con tablas de ejemplo veremos los patrones conductivo, coclear, retrococlear, de tronco cerebral y del nervio facial, y la prueba de Metz.
Para leer los patrones del reflejo, aclaremos primero las cuatro mediciones que se hacen en cada paciente.
En esta lección nombramos cada medición según el oído que recibe el estímulo; es una convención habitual.
En la medición ipsilateral derecha, tanto el estímulo como la sonda están en el oído derecho.
En la medición contralateral derecha, el estímulo llega al oído derecho y el reflejo se mide con la sonda en el oído izquierdo.
Las mismas dos mediciones se repiten para el oído izquierdo, lo que da una tabla de cuatro mediciones.
Para cada hallazgo nos hacemos dos preguntas: ¿el problema está del lado del estímulo o del lado de la sonda?
El lado del estímulo refleja la rama sensorial del arco; el lado de la sonda refleja el oído medio y el nervio facial de ese oído.
Dividir el arco reflejo en dos ramas facilita entender los patrones.
La rama sensorial, o aferente, está formada por la cóclea y el nervio auditivo del oído estimulado.
Si hay un problema en esta rama, un estímulo en ese oído afecta tanto el reflejo ipsilateral como el contralateral.
La rama motora, o eferente, es el nervio facial con el músculo estapedio; se mide con la sonda en el oído de ese lado.
Si hay un problema en esta rama, o en el oído medio donde está la sonda, se afectan las mediciones con la sonda en ese oído.
Las vías que cruzan en el tronco cerebral son lo que tienen en común las dos mediciones contralaterales.
Primer ejemplo: el oído derecho tiene una hipoacusia conductiva moderada y el oído izquierdo es normal.
En la medición ipsilateral derecha, la sonda está en el oído derecho y no se registra reflejo.
En la medición contralateral izquierda la sonda también está a la derecha; aunque el oído izquierdo es normal, de nuevo no hay reflejo.
En la medición contralateral derecha, el estímulo va al oído conductivo; el umbral sube aproximadamente lo que mide la brecha aéreo-ósea, o se pierde.
La medición ipsilateral izquierda es normal, porque tanto el estímulo como la sonda están en el oído sano.
Incluso una pequeña brecha aéreo-ósea en el oído de la sonda suele impedir que se mida el reflejo.
Con una hipoacusia conductiva bilateral, el reflejo suele estar ausente en las cuatro mediciones.
Segundo ejemplo: una hipoacusia neurosensorial de origen coclear.
En las pérdidas cocleares leves y moderadas, los umbrales del reflejo suelen mantenerse dentro de lo normal, alrededor de ochenta y cinco dB HL.
Por eso, el reflejo aparece a un nivel de sensación más bajo que en un oído normal.
Cuando la pérdida supera unos cincuenta a sesenta dB HL, el umbral del reflejo empieza a subir.
En las pérdidas más severas, el reflejo suele estar ausente hasta el límite seguro de la prueba.
Este gráfico es esquemático; en la clínica se usan normas de muestras grandes, como los percentiles noventa de Gelfand y colaboradores.
En una pérdida coclear, las dos mediciones con el estímulo en el oído afectado se alteran de la misma forma; el lado de la sonda no causa problemas.
El método clásico que usa la diferencia entre el umbral del reflejo y el umbral auditivo se llama prueba de reclutamiento de Metz.
La prueba lleva el nombre del investigador danés Otto Metz.
En un oído con audición normal, el reflejo aparece unos setenta a cien decibeles por encima del umbral auditivo.
Si la diferencia es de sesenta decibeles o menos, el hallazgo sugiere que la sonoridad crece rápido por encima del umbral, es decir, reclutamiento.
En este ejemplo, en mil hertz el umbral auditivo es de sesenta y el umbral del reflejo de cien dB HL; la diferencia es de solo cuarenta.
Este hallazgo es compatible con una pérdida auditiva de origen coclear.
Sin embargo, la prueba de Metz por sí sola no distingue el origen coclear del retrococlear; un hallazgo similar puede darse con una lesión retrococlear.
Por eso, hoy el hallazgo se valora junto con los demás patrones y la batería de pruebas.
Tercer ejemplo: una lesión que afecta el nervio auditivo derecho, es decir, una lesión retrococlear.
Aquí, en las dos mediciones con el estímulo en el oído derecho, el reflejo está ausente o claramente elevado.
La clave es que el hallazgo del reflejo es desproporcionado respecto del grado de pérdida auditiva.
Las mediciones con el estímulo en el oído izquierdo son normales, porque el nervio facial derecho y el oído medio derecho están intactos.
Por ejemplo, llama la atención un reflejo totalmente ausente en un oído cuyo umbral es de solo treinta dB HL.
Un hallazgo así hace pensar en lesiones del nervio auditivo, como el schwannoma vestibular, y requiere una evaluación adicional.
En el mismo oído también puede evaluarse el deterioro del reflejo; lo veremos en la próxima lección.
Veamos un audiograma de ejemplo que encaja con este patrón: pérdida auditiva leve en el oído derecho y audición normal en el izquierdo.
Ambos timpanogramas son tipo A, así que los dos oídos medios parecen normales.
Con el estímulo en el oído derecho, no se registra reflejo hasta el nivel seguro más alto probado.
En una pérdida leve se espera que el umbral del reflejo esté dentro de lo normal, así que el hallazgo es desproporcionado.
Este cuadro requiere derivar para una evaluación adicional; el ejemplo es didáctico.
El cuarto ejemplo es una lesión en la línea media del tronco cerebral que afecta las vías cruzadas.
Aquí, en las dos mediciones contralaterales, el reflejo está ausente o claramente elevado.
Las mediciones ipsilaterales pueden mantenerse normales, porque la vía del mismo lado se completa sin cruzar.
Los umbrales auditivos pueden ser normales o casi normales, lo que hace el hallazgo aún más significativo.
Este patrón puede verse en enfermedades que afectan el tronco cerebral, como la esclerosis múltiple, o con masas.
Aquí vemos con claridad por qué las mediciones ipsilaterales y contralaterales deben hacerse juntas.
Quinto ejemplo: el nervio facial derecho está afectado antes del punto donde sale su rama para el estapedio.
En las dos mediciones con la sonda en el oído derecho, el reflejo está ausente, porque el estapedio derecho no puede contraerse.
Las mediciones con la sonda en el oído izquierdo son normales.
Este patrón se parece al de una pérdida conductiva en el oído de la sonda; el timpanograma y el audiograma permiten distinguirlos.
Con un problema del nervio facial, la audición y el timpanograma suelen ser normales.
En la parálisis de Bell, un reflejo presente puede sugerir que la lesión está en posición distal al origen de la rama del estapedio.
La reaparición del reflejo con el tiempo también puede seguirse como signo de recuperación.
Con una pérdida conductiva o un problema del nervio facial, se alteran las mediciones con la sonda en el oído afectado.
Con una pérdida coclear severa, el reflejo sube o desaparece cuando el estímulo va al oído afectado.
Con una lesión del nervio auditivo también se afecta el lado del estímulo, pero el hallazgo es desproporcionado respecto del grado de pérdida.
Con una lesión en la línea media del tronco cerebral, se alteran las dos mediciones contralaterales y se conservan las ipsilaterales.
En un problema del nervio facial, lo que permite distinguirlo es un timpanograma normal y un audiograma normal.
En lugar de memorizar esta tabla, pensar en las dos ramas del arco lleva a la respuesta correcta en cada caso nuevo.
Al interpretar una tabla de reflejos, mira primero los timpanogramas de ambos oídos.
Luego anota el grado de pérdida de cada oído según el audiograma, porque el umbral del reflejo esperado depende de él.
Después, marca cuáles de las cuatro mediciones están ausentes o elevadas.
Busca lo que comparten las mediciones anormales: ¿el mismo oído estimulado, el mismo oído de la sonda o las dos contralaterales?
Si el hallazgo no puede explicarse por el grado de pérdida, indícalo con claridad en el informe.
Por último, integra el resultado con pruebas como la logoaudiometría y los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral, y con la valoración médica.
Un consejo práctico: cuando veas un patrón en una tabla de reflejos, cuestiona primero el oído de la sonda.
Una presión claramente negativa o una efusión en el oído de la sonda pueden abolir por sí solas los reflejos y crear un patrón falso.
Ante la duda, repite la medición con la presión fijada en la presión del pico y revisa la colocación de la sonda.
Un patrón neural o de tronco cerebral verdadero se sigue viendo de forma constante después de estas comprobaciones.
Los patrones del reflejo son una herramienta poderosa, pero tienen algunas limitaciones.
Unos reflejos normales no descartan una lesión retrococlear; pueden ser normales, sobre todo con tumores pequeños.
En un oído con pérdida auditiva severa, un reflejo ausente dificulta distinguir un problema neural de una pérdida coclear.
En una pequeña proporción de personas con audición normal, el reflejo puede faltar, sobre todo en las frecuencias altas.
Por eso los hallazgos del reflejo no hacen un diagnóstico por sí solos; refuerzan o debilitan una posibilidad.
La decisión sobre si hacen falta estudios de imagen corresponde siempre al médico.
Los resultados anormales ligados al oído estimulado sugieren la rama sensorial del arco, es decir, la cóclea y el nervio auditivo.
Los resultados anormales ligados al oído de la sonda sugieren un problema conductivo en ese oído, o el nervio facial.
Cuando las dos mediciones contralaterales están alteradas a la vez, se piensa en un problema en la línea media del tronco cerebral.
En la prueba de Metz, una diferencia de sesenta decibeles o menos entre el umbral del reflejo y el auditivo sugiere reclutamiento.
Pon a prueba lo aprendido: el oído derecho está en treinta dB HL, el timpanograma es normal y el estímulo derecho no da reflejo. ¿Qué se sospecha?
La respuesta correcta es la B: una posible lesión retrococlear derecha.
Un reflejo ausente desproporcionado para una pérdida leve cuestiona el nervio auditivo del lado del estímulo y requiere una evaluación adicional.
En la próxima lección veremos la prueba de deterioro del reflejo, que mide si el reflejo se debilita durante un sonido sostenido.
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Requisitos previos

LECCIÓN 108 El reflejo acústico y su arco

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