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LECCIÓN 108

El reflejo acústico y su arco

El reflejo acústico es una respuesta producida por la contracción del músculo estapedio ante un sonido intenso, y se mide con un equipo de inmitancia. En esta lección vemos el arco reflejo ipsilateral y contralateral, los umbrales normales del reflejo, la técnica de medición y los artefactos más frecuentes.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección veremos cómo se produce el reflejo acústico, el arco reflejo y los umbrales normales del reflejo.
También hablaremos de la técnica de medición y de los artefactos que pueden confundir los resultados.
El reflejo acústico es una contracción muscular involuntaria en el oído medio como respuesta a un sonido intenso.
En el ser humano, el principal responsable de este reflejo es el músculo estapedio, por eso también se llama reflejo estapedial.
El reflejo es involuntario; no depende de la atención del paciente ni de que dé una respuesta.
Cuando el estapedio se contrae, la cadena osicular se vuelve más rígida y la admitancia del oído medio disminuye.
Aunque el sonido se presente en un solo oído, el reflejo normalmente aparece en ambos oídos a la vez.
El equipo de inmitancia mide esta pequeña caída de la admitancia con la sonda colocada en el conducto auditivo.
Se sabe que el reflejo reduce algo la transmisión de los sonidos graves intensos hacia el oído interno.
El estapedio es el músculo esquelético más pequeño del cuerpo y está inervado por el nervio facial, el séptimo par craneal.
Su tendón se inserta en el cuello del estribo.
Cuando el músculo se contrae, tira del estribo hacia atrás y limita el movimiento de la cadena.
El otro músculo del oído medio, el tensor del tímpano, está inervado por el quinto par craneal; en el ser humano su papel en este reflejo es limitado.
Por eso, la respuesta que medimos en la clínica es, en la práctica, el reflejo estapedial.
En algunas cirugías del oído medio puede seccionarse el tendón del estapedio; en ese caso no puede medirse el reflejo en ese oído.
El arco reflejo comienza cuando la cóclea detecta el sonido.
La señal llega al tronco cerebral por el octavo par craneal, el nervio auditivo.
Las fibras hacen su primera sinapsis en el núcleo coclear ventral del mismo lado.
Desde allí, la información llega al complejo olivar superior y a los núcleos motores del facial de ambos lados.
El séptimo par craneal, que sale del núcleo motor del facial, contrae el músculo estapedio.
Como el arco es corto, el reflejo es rápido; pero un problema en cualquier eslabón del arco puede afectar el reflejo.
Por ejemplo, un problema del nervio auditivo puede afectar tanto el reflejo ipsilateral como el contralateral al estimular ese oído.
En la medición ipsilateral, o del mismo lado, el estímulo se presenta y el reflejo se mide con la sonda en el mismo oído.
En esta vía, la señal llega al nervio facial del mismo lado sin cruzar en el tronco cerebral.
Como el estímulo y el tono de sonda comparten el mismo espacio pequeño, la medición ipsilateral es más propensa a artefactos.
En la medición contralateral, o del lado opuesto, el estímulo llega a un oído por un auricular y el reflejo se mide en el otro.
En esta vía, la señal cruza al otro lado en el tronco cerebral y estimula el nervio facial de ese lado.
Comparar ambas vías nos ayuda a entender si el problema está en el oído, en el nervio o en el tronco cerebral.
La nomenclatura puede variar entre clínicas; el informe debe indicar con claridad el oído estimulado y el oído de la sonda.
El nivel de estímulo más bajo en el que aparece el reflejo se llama umbral del reflejo acústico.
En adultos con audición normal, los umbrales del reflejo con tonos puros suelen estar entre setenta y cien dB HL.
La mayoría de las fuentes dan un valor medio de alrededor de ochenta y cinco dB HL.
Es decir, el reflejo aparece unos setenta a cien decibeles por encima de un umbral auditivo normal.
En cuatro mil hertz el reflejo a menudo está ausente, incluso en personas con audición normal.
Por eso, para interpretar se suelen usar quinientos, mil y dos mil hertz.
Con ruido de banda ancha, el reflejo aparece a niveles unos quince a veinte decibeles más bajos que con tonos puros.
Los umbrales ipsilaterales suelen ser unos pocos decibeles más bajos que los contralaterales.
En las pérdidas cocleares leves y moderadas, los umbrales del reflejo a menudo se mantienen en niveles normales.
El reflejo aparece entonces a un nivel de sensación más bajo respecto del umbral auditivo; esto es compatible con una pérdida coclear.
Esto se debe a que, con un daño coclear, la sonoridad crece más rápido de lo normal por encima del umbral.
Cuando la pérdida supera unos cincuenta a sesenta decibeles, el umbral del reflejo empieza a subir; en pérdidas mayores a menudo está ausente.
Incluso una pequeña pérdida conductiva en el oído de la sonda suele impedir que se mida el reflejo.
Si el oído estimulado tiene una pérdida conductiva, el umbral del reflejo sube aproximadamente lo que mide la brecha aéreo-ósea.
En la próxima lección veremos en detalle cómo se usan estos patrones para estimar el sitio de lesión.
La medición del reflejo se hace justo después de la timpanometría, sin mover la sonda.
La presión del conducto auditivo se fija en la presión del pico del timpanograma, donde el reflejo se ve con más facilidad.
Un estímulo de tono puro suele comenzar alrededor de setenta dB HL; con ruido de banda ancha el nivel inicial es más bajo.
El nivel se sube en pasos de cinco decibeles hasta ver un reflejo.
Según un criterio muy usado, el umbral del reflejo es el nivel más bajo que produce una caída de al menos unos cero coma cero dos milimhos.
La respuesta en el umbral se confirma al observarla al menos dos veces.
Se le explica al paciente que oirá sonidos breves e intensos, que no necesita responder y que solo debe quedarse quieto.
Los estímulos del reflejo son intensos, por eso la medición no debe prolongarse sin necesidad.
La guía de la British Society of Audiology recomienda no superar ciento cinco dB HL con tonos puros; el límite para el ruido es más bajo.
Si no se obtiene reflejo hasta ese nivel, se registra como ausencia de respuesta.
Se tiene especial cuidado con los pacientes que tienen tinnitus, hipersensibilidad al sonido o una exposición reciente a ruido.
En estos pacientes se valora si la prueba es necesaria y los niveles de estímulo se mantienen lo más bajos posible.
Si el paciente siente molestia durante la medición, la prueba se detiene de inmediato.
En la medición ipsilateral, el estímulo y el tono de sonda pueden interactuar en el mismo espacio y crear deflexiones falsas.
Este artefacto puede verse como una deflexión invertida o de forma inusual; ante la duda, se prueba en una cavidad de paredes rígidas.
Si también aparece una deflexión en la cavidad, la respuesta no es un reflejo sino un artefacto del equipo.
Un reflejo verdadero no aparece en una cavidad, porque no es un oído vivo.
El movimiento del paciente, la deglución o el habla causan deflexiones irregulares; la medición se repite.
Una fuga en la sonda hace que la línea de base se desplace; se recoloca la oliva.
Si la presión no se fija en la presión del pico, la respuesta se hace más pequeña y el reflejo puede creerse ausente.
Un consejo práctico: cuando no se obtiene reflejo, no pienses de inmediato en un problema neural.
Mira primero el timpanograma y la otoscopia del oído de la sonda.
Un pequeño problema conductivo en ese oído, como una presión claramente negativa o una efusión, puede ocultar por sí solo el reflejo.
Comprueba también que la presión se fijó en la presión del pico y que la sonda no tiene fugas.
Estas comprobaciones pueden evitar derivaciones innecesarias para estudios adicionales.
Los umbrales del reflejo se registran en dB HL para cada frecuencia.
Los resultados ipsilaterales y contralaterales se escriben en columnas separadas, indicando el oído estimulado y el de la sonda.
Si no se obtuvo reflejo, registra la ausencia de respuesta y el nivel más alto probado, porque el reflejo podría aparecer a un nivel mayor.
Presentar los resultados en una tabla facilita interpretar los patrones.
También puede calcularse la diferencia entre el umbral del reflejo y el umbral tonal; se usa en interpretaciones que veremos más adelante.
El reflejo acústico responde a la vez varias preguntas distintas dentro de la batería de pruebas.
Evalúa en conjunto la función del oído medio, el nervio auditivo y la vía del tronco cerebral.
También informa sobre la integridad del nervio facial hasta su rama para el estapedio.
Si unos umbrales del reflejo normales no concuerdan con una pérdida severa referida, este es también un hallazgo importante de control cruzado.
Por eso la medición del reflejo forma parte de la evaluación de inmitancia de rutina, junto con la timpanometría.
Ante un sonido intenso, el músculo estapedio se contrae y la admitancia del oído medio disminuye.
El arco reflejo pasa por la cóclea, el octavo par, el tronco cerebral y el séptimo par, con ramas ipsilaterales y contralaterales.
En personas con audición normal, los umbrales del reflejo con tonos puros suelen estar entre setenta y cien dB HL.
Incluso un pequeño problema conductivo en el oído de la sonda suele abolir el reflejo.
Pon a prueba lo aprendido: en el arco del reflejo acústico, ¿qué nervio contrae el músculo estapedio?
La respuesta correcta es la B: el séptimo par craneal, el nervio facial.
El octavo par lleva la señal al tronco cerebral, mientras que las fibras motoras del nervio facial contraen el músculo.
En la próxima lección veremos cómo se usan los patrones del reflejo para estimar el sitio de lesión.
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