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LECCIÓN 120

Sensibilidad, especificidad y valores predictivos

Año 2
Primer semestre
Métodos de Investigación y Bioestadística
Investigación y estadística
Duración: 9:55

El desempeño de una prueba se describe con su sensibilidad, su especificidad y sus valores predictivos. En esta lección usamos un ejemplo ficticio de tamizaje auditivo neonatal para armar la tabla de dos por dos, calcular las cuatro medidas y analizar el costo de los resultados falsos positivos y falsos negativos y el efecto de la prevalencia sobre el valor predictivo positivo.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección veremos la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos, que muestran qué tan bien una prueba distingue a las personas.
Veremos cómo armar la tabla de dos por dos, hacer los cálculos e interpretar los resultados en un ejemplo de tamizaje auditivo neonatal.
Comparamos el resultado de una prueba con una prueba de referencia que muestra la condición con certeza; esta se llama patrón de oro.
Si la prueba es positiva en una persona que tiene la condición, el resultado es un verdadero positivo.
Si la prueba es positiva en una persona sana, es un resultado falso positivo.
Si la prueba es negativa en una persona que tiene la condición, es un resultado falso negativo.
Si la prueba es negativa en una persona sana, el resultado es un verdadero negativo.
Estas cuatro posibilidades son la base de todas las medidas que describen el desempeño de una prueba.
Ordenamos estas cuatro posibilidades en una tabla de dos filas y dos columnas; se llama tabla de dos por dos, o tabla de contingencia.
Las filas muestran el resultado de la prueba, y las columnas, la condición real según el patrón de oro.
Las celdas suelen rotularse a, b, c y d: a es verdadero positivo, b falso positivo, c falso negativo y d verdadero negativo.
Los totales de las columnas dan el número de personas que realmente tienen la condición y el número de personas sanas.
Todos los cálculos se hacen a partir de estos cuatro números.
La sensibilidad es la proporción de personas con la condición en quienes la prueba da positivo.
Como fórmula, la sensibilidad es a dividido entre a más c.
Una prueba muy sensible rara vez pasa por alto a las personas afectadas; es decir, tiene pocos falsos negativos.
La especificidad es la proporción de personas sanas en quienes la prueba da negativo.
Como fórmula, la especificidad es d dividido entre b más d.
Una prueba muy específica rara vez clasifica a personas sanas como afectadas; es decir, tiene pocos falsos positivos.
Estas dos medidas son propiedades de la prueba misma y no dependen directamente de qué tan frecuente es la condición.
La mayoría de las pruebas dan un número; se elige un punto de corte para considerar el resultado positivo o negativo.
En la pantalla vemos las distribuciones de los valores de la prueba en el grupo sano y en el afectado; las dos distribuciones se superponen en parte.
El punto de corte es esta línea vertical; los valores a su derecha cuentan como positivos, y los de su izquierda, como negativos.
En la zona de superposición, algunas personas sanas dan positivo y algunas personas afectadas dan negativo.
Si movemos el punto de corte hacia la izquierda, sube la sensibilidad, pero también aumentan los falsos positivos y baja la especificidad.
Si lo movemos hacia la derecha, sube la especificidad, pero se pierden más personas afectadas y baja la sensibilidad.
El gráfico que muestra este equilibrio con distintos puntos de corte se llama curva ROC, o curva de característica operativa del receptor.
Un resultado falso positivo causa una preocupación innecesaria en la familia de un bebé sano.
Se cita al bebé para más pruebas, lo que implica tiempo, esfuerzo y costo.
Demasiados falsos positivos reducen la confianza en el programa y pueden aumentar la pérdida de seguimiento.
Con un resultado falso negativo, un bebé con pérdida auditiva se cuenta como si hubiera pasado el tamizaje.
La familia se queda tranquila, pero el diagnóstico y la intervención se retrasan.
Como la intervención tardía puede perjudicar el desarrollo del lenguaje y del habla, el costo de este error es alto.
Por eso, en el tamizaje suele priorizarse una sensibilidad alta; los falsos positivos se filtran con una prueba en una segunda etapa.
En la clínica, nuestra pregunta suele ser la inversa: la prueba dio positivo, así que ¿qué probabilidad hay de que esta persona realmente tenga la condición?
La respuesta a esta pregunta es el valor predictivo positivo, o VPP.
El VPP es la proporción de personas con prueba positiva que realmente tienen la condición, y es a dividido entre a más b.
El valor predictivo negativo, o VPN, es la proporción de personas con prueba negativa que realmente están sanas.
El VPN se calcula como d dividido entre c más d.
A diferencia de la sensibilidad y la especificidad, los valores predictivos dependen de qué tan frecuente es la condición en el grupo evaluado.
Esta frecuencia se llama prevalencia; a medida que baja la prevalencia, también baja el VPP.
Ahora hagamos los cálculos con un ejemplo ficticio de tamizaje auditivo neonatal; los números son ilustrativos.
Se tamiza a diez mil bebés, y veinte de ellos tienen pérdida auditiva permanente; la prevalencia es, entonces, de dos por mil.
El tamizaje detecta a diecinueve de los veinte bebés con pérdida auditiva; un bebé recibe por error un resultado pasa.
De los nueve mil novecientos ochenta bebés sanos, nueve mil quinientos ochenta pasan y cuatrocientos no pasan.
El número total de bebés que no pasan el tamizaje es cuatrocientos diecinueve.
Esta tabla muestra cuántos resultados distintos produce incluso una buena prueba cuando se aplica a miles de bebés.
Ahora calculemos las cuatro medidas a partir de estos números.
La sensibilidad es diecinueve dividido entre veinte, es decir, el noventa y cinco por ciento.
La especificidad es nueve mil quinientos ochenta dividido entre nueve mil novecientos ochenta, cerca del noventa y seis por ciento.
El valor predictivo positivo es diecinueve dividido entre cuatrocientos diecinueve, apenas cerca del cuatro y medio por ciento.
Es decir, de cada cien bebés que no pasan el tamizaje, solo cuatro o cinco tienen realmente pérdida auditiva.
El valor predictivo negativo es de cerca del noventa y nueve coma nueve nueve por ciento; casi todos los bebés que pasan están sanos.
Aunque la prueba es buena, el VPP es bajo, porque la pérdida auditiva permanente es poco frecuente en los recién nacidos.
Por eso hay que explicar con cuidado a las familias que un resultado no pasa no es un diagnóstico, sino la necesidad de más pruebas.
La manera de reducir el problema de los falsos positivos es hacer el tamizaje por etapas.
Los bebés que no pasan el primer tamizaje se vuelven a tamizar antes del alta o poco después.
En la segunda etapa, la prevalencia en el grupo evaluado es mayor, porque la mayoría de los bebés sanos se filtraron en la primera etapa.
Así, el valor predictivo positivo de la segunda prueba sube claramente, y se derivan menos bebés a evaluación diagnóstica.
El precio de este diseño es que una pérdida real puede pasar inadvertida en la segunda etapa; por eso los bebés con factores de riesgo se siguen aparte.
Veremos en detalle los protocolos de tamizaje en lecciones posteriores.
Un consejo clínico: los folletos de las pruebas suelen dar solo la sensibilidad y la especificidad, pero su pregunta puede ser otra.
El valor de una prueba en su clínica depende de qué tan frecuente es la condición entre sus pacientes.
La misma prueba da un valor predictivo positivo mucho más alto en un grupo de cuidados intensivos de alto riesgo.
Por eso, al interpretar un resultado, tengan siempre presentes el grupo evaluado y la probabilidad previa a la prueba.
Estos conceptos aparecen en muchas áreas de la audiología.
En el tamizaje neonatal, el desempeño de las otoemisiones acústicas y de los potenciales de tronco cerebral automatizados se describe con estas medidas.
En el tamizaje en edad escolar, las respuestas a tonos presentados a un nivel fijo se juzgan con la misma lógica.
Ante una sospecha retrococlear, la sensibilidad de los potenciales de tronco cerebral frente a las imágenes orienta la elección de la prueba.
En los cuestionarios y las preguntas de tamizaje, también se informan la sensibilidad y la especificidad del puntaje de corte.
Al leer un artículo, verifiquen en qué grupo y frente a qué patrón de oro se obtuvieron estas medidas.
La sensibilidad es la tasa de clasificación correcta de los afectados, y la especificidad, la de los sanos; ambas son propiedades de la prueba.
Las cuatro medidas se calculan a partir de las celdas a, b, c y d de la tabla de dos por dos.
Los valores predictivos dependen de la prevalencia; en condiciones poco frecuentes, incluso una buena prueba puede tener un VPP bajo.
En el tamizaje se prioriza una sensibilidad alta; los falsos positivos se reducen con pruebas por etapas.
Pon a prueba lo aprendido: si la misma prueba se usa en un grupo donde la condición es mucho más rara, ¿qué medida cambia más?
La respuesta correcta es la C: el valor predictivo positivo.
La sensibilidad y la especificidad son propiedades de la prueba misma, mientras que el valor predictivo positivo baja cuando baja la prevalencia.
En la próxima lección conoceremos las otoemisiones acústicas, una de las pruebas principales del tamizaje neonatal.
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