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LECCIÓN 128

Clics, tone bursts y chirps

Año 2
Segundo semestre
Pruebas Electrofisiológicas I
Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral
Duración: 11:35

Explicamos la estructura y el contenido frecuencial de los estímulos clic, tone burst y chirp que se usan en los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC), y cuándo se elige cada uno. También vemos detalles que modifican el registro, como la polaridad del estímulo (rarefacción, condensación, alternante), la tasa de estimulación y el retardo de los auriculares de inserción.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección veremos los tres estímulos de los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC, en inglés ABR): el clic, el tone burst y el chirp.
También veremos cuándo se prefiere cada uno, y cómo la polaridad y la tasa de estimulación afectan el registro.
Los PEATC son una respuesta de inicio producida por miles de fibras del nervio auditivo que descargan al mismo tiempo.
Para lograr esta sincronía, el estímulo tiene que comenzar muy rápido.
Sin embargo, existe un compromiso inevitable entre tiempo y frecuencia.
Cuanto más corto es un sonido, más amplia es la región de frecuencias por la que se reparte su energía.
Cuanto más largo es un sonido, más clara es su frecuencia, pero al hacerse más lento su inicio, los PEATC se debilitan.
Los tres tipos de estímulo se ubican en distintos puntos de este compromiso.
Un clic es un pulso eléctrico rectangular y breve que se envía al transductor.
El pulso suele durar 100 microsegundos, es decir, 0,1 milisegundos.
El auricular convierte este pulso en un sonido muy corto de inicio abrupto.
Por su inicio abrupto, se estimula casi al mismo tiempo una amplia porción de la membrana basilar.
El resultado son unos PEATC fuertes y reproducibles; a menudo se identifican con claridad las ondas I, III y V.
Por eso el clic es el estímulo estándar de los PEATC neurodiagnósticos.
En este gráfico de ejemplo vemos que la energía del clic se reparte en una banda de frecuencias amplia.
Por las propiedades del propio auricular, la energía cae rápidamente en las frecuencias agudas, por lo general por encima de unos pocos kilohertz.
Aun así, los PEATC con clic reflejan sobre todo la audición en la región de unos 2000 a 4000 Hz.
Esto se debe a que las regiones de la base de la cóclea responden más rápido y de forma más sincrónica.
Así, el clic es de banda ancha, pero el origen de la respuesta no se reparte por igual entre todas las frecuencias.
El límite más importante del clic es que no da información específica por frecuencia.
Este audiograma de ejemplo muestra una pérdida moderada en las frecuencias graves y audición normal en las agudas.
En un oído así, el umbral de PEATC con clic puede salir normal o casi normal.
Por eso, un resultado normal de PEATC con clic no significa que el audiograma sea normal en todas las frecuencias.
El clic es adecuado para los PEATC neurodiagnósticos, que evalúan la conducción del tronco cerebral; para estimar umbrales, no basta por sí solo.
Un tone burst es un fragmento breve de tono puro que dura unos pocos ciclos.
El ejemplo en pantalla es un tone burst de 2000 Hz.
En un diseño habitual, el sonido sube durante 2 ciclos, se mantiene estable 1 ciclo y baja durante 2 ciclos; esto se llama 2-1-2.
Así, el sonido comienza de forma abrupta, pero su energía se concentra alrededor de la frecuencia elegida.
Como la duración se define por el número de ciclos, los tone bursts son más largos en las frecuencias graves y más cortos en las agudas.
Este enfoque busca dar una especificidad frecuencial similar en todas las frecuencias.
Cuando el número de ciclos es fijo, la duración total es fácil de calcular.
A 500 Hz, un ciclo dura 2 milisegundos; un tone burst de cinco ciclos dura 10 milisegundos.
A 1000 Hz, un ciclo dura 1 milisegundo, y la duración total es de 5 milisegundos.
A 2000 y 4000 Hz, la duración total baja a 2,5 y 1,25 milisegundos.
El inicio más largo y lento de los tone bursts graves es una de las razones por las que la respuesta a 500 Hz es más ancha y tardía.
Cuanto más abruptos son el inicio y el final de un sonido, más se dispersa su energía a ambos lados de la frecuencia principal.
Una rampa lineal hace que el sonido suba y baje siguiendo una línea recta; es una opción simple y habitual.
Las envolventes de curva suave, como la ventana de Blackman, reducen claramente los lóbulos laterales fuera de la frecuencia principal.
Las curvas del gráfico son solo ejemplos; el objetivo es mantener la energía alrededor de la frecuencia elegida.
Recuerden también que, a alta intensidad, la excitación se extiende por la membrana basilar, por lo que disminuye la especificidad frecuencial.
Por eso, la información más valiosa de los PEATC con tone burst proviene de las intensidades bajas, cerca del umbral.
El clic también tiene un problema: la onda viajera avanza desde la base de la cóclea hacia el ápice.
La región de frecuencias agudas, en la base de la cóclea, es la primera en responder al estímulo.
La onda llega a la región de frecuencias graves, en el ápice, unos milisegundos después, y esto reduce la sincronía.
El estímulo chirp está diseñado para compensar este retardo; los componentes graves llegan primero y los agudos, después.
Así, las respuestas de distintas regiones de frecuencia se suman de forma más sincrónica en el nervio auditivo.
El resultado es una onda V mayor que con el clic, sobre todo a intensidades bajas y moderadas.
Un chirp de banda ancha puede usarse en lugar del clic; un ejemplo comercial se conoce como CE-Chirp.
Como el retardo coclear cambia con la intensidad, la forma óptima del chirp también depende de la intensidad.
Un chirp específico de nivel tiene en cuenta este cambio y adapta su forma a cada intensidad.
Un chirp de banda estrecha se centra en una banda de octava concreta y, como el tone burst, se usa para estimar umbrales por frecuencia.
Estos estímulos se han generalizado, sobre todo en el tamizaje neonatal y en la estimación de umbrales en bebés.
En los estudios, la amplitud de la onda V con chirp ha sido por lo general claramente mayor que con clic a intensidades bajas y moderadas.
Como la respuesta se separa antes del ruido, la búsqueda de umbrales puede acortarse, un ahorro de tiempo valioso en un bebé dormido.
Sin embargo, las latencias medidas con chirp difieren de los valores con clic, según la temporización del estímulo.
Por eso, los registros con chirp deben interpretarse con normas obtenidas con el mismo estímulo y el mismo equipo.
A intensidades altas, la excitación en la cóclea se extiende, por lo que la diferencia entre chirp y clic se reduce.
La polaridad del estímulo indica si el sonido primero baja o sube la presión en el conducto auditivo.
Con polaridad de rarefacción, el diafragma del auricular primero retrocede y la presión en el conducto baja primero.
Con polaridad de condensación, el diafragma primero avanza y la presión sube primero.
Con polaridad alternante, estas dos formas se turnan en estímulos sucesivos.
Como la rarefacción estimula las células ciliadas un poco antes, en muchas personas puede hacer que las ondas sean algo más tempranas y claras.
Pero esta diferencia varía de una persona a otra; en algunas, el mejor registro se obtiene con polaridad de condensación.
Con polaridad alternante, el artefacto eléctrico del estímulo tiene signo opuesto en las dos polaridades, por lo que se cancela en gran parte en el promedio.
Por la misma razón, el microfónico coclear (MC), que sigue la forma de onda del estímulo, también se cancela en un registro alternante.
Sin embargo, en algunas personas, sobre todo con pérdida auditiva en agudos, las latencias de las ondas difieren claramente entre las dos polaridades.
En ese caso, las dos respuestas se superponen en el registro alternante, y las ondas se ensanchan y se desdibujan.
Cuando se sospecha una neuropatía auditiva, se obtienen por separado registros con rarefacción y con condensación, y se superponen para compararlos.
La tasa de estimulación es el número de estímulos que se presentan por segundo, y determina directamente la duración de la prueba.
Al aumentar la tasa, las fibras nerviosas tienen menos tiempo para recuperarse, y la latencia de la onda V se alarga un poco.
Al mismo tiempo, disminuye la amplitud de las ondas tempranas, sobre todo de la onda I; el gráfico muestra esta tendencia como ejemplo.
Por eso, en los PEATC neurodiagnósticos se usan por lo general unos 11 a 21 estímulos por segundo, para que las ondas se vean con claridad.
En la búsqueda de umbrales, el objetivo principal es la onda V, por lo que la tasa suele subirse a unos 30 a 40 por segundo.
Se elige una tasa no entera, como 21,1, para que la interferencia de la red eléctrica de 50 Hz no se sincronice con el estímulo y se cancele en el promedio.
Un consejo clínico: con auriculares de inserción, el sonido viaja por un tubo desde el transductor hasta el oído.
Este tubo añade un retardo de unos 0,8 a 0,9 milisegundos.
Algunos equipos restan automáticamente este retardo de las latencias, y otros no.
Asegúrense de que sus normas se obtuvieron con el mismo auricular y el mismo ajuste de corrección; si no, todas las latencias pueden leerse mal.
La intensidad de los estímulos de los PEATC suele expresarse en dB nHL, es decir, en nivel de audición normalizado.
Para calibrar el equipo, en los sonidos breves se usa el nivel de presión sonora de pico equivalente, o peSPL.
Los auriculares de inserción son el transductor más usado, porque su atenuación interaural es alta y evitan el colapso del conducto auditivo.
Los PEATC también pueden registrarse con un vibrador óseo, pero su intensidad máxima es limitada; lo veremos en detalle en una lección posterior.
El clic produce unos PEATC fuertes y claros, pero refleja sobre todo la región de 2000 a 4000 Hz y no es específico por frecuencia.
El tone burst es un fragmento breve de tono definido por su número de ciclos, y se usa para estimar umbrales por frecuencia.
El chirp compensa el retardo de la onda viajera en la cóclea y por lo general produce una onda V mayor.
La polaridad y la tasa de estimulación afectan la forma de onda y la latencia; se eligen según el objetivo de la prueba.
Pon a prueba lo aprendido: ¿un umbral normal de PEATC con clic descarta una pérdida auditiva en las frecuencias graves?
La respuesta correcta es la B: no, una pérdida en graves puede pasar inadvertida.
La respuesta al clic refleja sobre todo las frecuencias agudas, por lo que las graves se evalúan por separado con tone bursts o chirps de banda estrecha.
En la próxima lección veremos cómo usamos los PEATC con clic para investigar problemas retrococleares.
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Requisitos previos

LECCIÓN 127 Ondas I a V de los PEATC y latencias

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