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LECCIÓN 127

Ondas I a V de los PEATC y latencias

Año 2
Segundo semestre
Pruebas Electrofisiológicas I
Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral
Duración: 12:07

Explicamos de dónde provienen los picos de la onda I a la onda V de los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC) y cuáles son las latencias absolutas e interpico normales en adultos. También vemos, con ejemplos, el marcado de las ondas, la relación de amplitud V/I y los factores que afectan la latencia.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección veremos las ondas de los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC, en inglés ABR), de dónde provienen y sus valores normales de latencia.
En la lección anterior colocamos los electrodos; ahora aprenderemos a leer el registro en la pantalla.
Los PEATC son el registro de la actividad eléctrica del nervio auditivo y del tronco cerebral en respuesta al sonido.
Esta respuesta aparece aproximadamente en los primeros diez milisegundos inmediatamente después del estímulo.
Su amplitud es muy pequeña, por lo general menor de un microvoltio, y queda oculta en la actividad de fondo del EEG.
Por eso se presenta el mismo estímulo muchas veces, y a menudo se promedian de mil a dos mil barridos.
Con la promediación, la respuesta sincronizada con el estímulo se mantiene, mientras que el ruido aleatorio se va cancelando.
Los picos del registro se numeran con números romanos, del I al VII.
Esta nomenclatura se basa en el trabajo de Jewett y Williston, que describieron la respuesta en humanos a principios de la década de mil novecientos setenta.
En la clínica se usan sobre todo las ondas I, III y V, porque son los picos que se registran de forma más constante.
Las ondas II y IV son más variables; en particular, la onda IV suele fusionarse con la onda V en un solo complejo.
La onda V es la más grande y robusta; al bajar la intensidad, las demás desaparecen, pero ella puede seguirse hasta cerca del umbral.
Los PEATC se usan para estimar los umbrales auditivos en bebés y niños pequeños que no pueden realizar pruebas conductuales.
Los equipos de PEATC automatizados (PEATC-A) se usan ampliamente en el tamizaje auditivo, sobre todo en recién nacidos con antecedente de cuidados intensivos.
Las latencias de las ondas ayudan a evaluar problemas a nivel del nervio auditivo y del tronco cerebral, es decir, problemas retrococleares.
En algunas cirugías de oído y de cerebro, el registro de PEATC se mantiene para monitorear la función del nervio auditivo.
Interpretados junto con las otoemisiones acústicas (OEA), también permiten reconocer el trastorno del espectro de la neuropatía auditiva.
En esta lección nos centramos en la estructura de las ondas y sus latencias, la base de todos estos usos.
Las ondas de los PEATC siguen, paso a paso, el recorrido del sonido desde la cóclea hasta el tronco cerebral.
La onda I se origina en el extremo distal del nervio auditivo, la porción cercana a la cóclea.
La onda II proviene de la porción proximal del nervio auditivo, donde este entra en el tronco cerebral.
El principal generador de la onda III es el núcleo coclear, en la parte baja de la protuberancia.
La onda IV se origina en gran parte en el complejo olivar superior.
La onda V se origina donde el lemnisco lateral llega al colículo inferior.
Estas relaciones se demostraron en gran parte con registros directos realizados durante neurocirugías.
Las ondas I y II provienen del nervio auditivo del lado del oído estimulado, por lo que son específicas de ese oído.
Más arriba en el tronco cerebral, las vías se cruzan, y las ondas tardías reciben aportes de ambos lados.
Además, cada pico posterior a la onda I no surge de un solo núcleo, sino de la actividad combinada de varias estructuras.
Por eso, la lista de generadores debe verse como una simplificación útil para la interpretación clínica.
Lo más importante en la clínica es que la onda I representa la periferia, y la onda V, el tronco cerebral alto.
Así, el tiempo entre estas dos ondas muestra con qué rapidez viaja la señal por el tronco cerebral.
Este tiempo también se llama tiempo de conducción del tronco cerebral, y en breve veremos sus valores normales.
Para recordar el orden de los generadores, pueden usar la regla mnemotécnica E COLI.
La letra E viene de eighth, octavo en inglés: el octavo par craneal, es decir, el nervio auditivo.
La C corresponde al núcleo coclear, y la O, al complejo olivar superior.
La L corresponde al lemnisco lateral y a la onda V, y la última letra, la i, al colículo inferior, clásicamente las ondas VI y VII.
Este orden también resume el camino que sigue la señal por el tronco cerebral, de abajo hacia arriba.
La latencia absoluta es el tiempo que transcurre desde que se presenta el estímulo hasta el pico de una onda.
En adultos, con un clic de alta intensidad, la onda I suele verse a unos 1,5 a 1,7 milisegundos.
La onda III aparece a unos 3,7 milisegundos.
La onda V se sitúa entre unos 5,5 y 6 milisegundos.
Estos valores son ejemplos; cada clínica debe usar normas obtenidas con su propio equipo y protocolo.
Alta intensidad suele significar un clic de unos 70 a 80 dB nHL.
La latencia interpico (IPL) es el tiempo entre los picos de dos ondas.
El intervalo I-III dura unos 2 milisegundos y refleja la conducción desde el nervio auditivo hasta la parte baja de la protuberancia.
El intervalo III-V también dura unos 2 milisegundos y refleja la conducción en el tronco cerebral alto.
El intervalo I-V dura unos 4 milisegundos y es la medida más usada del tiempo de conducción del tronco cerebral.
En adultos, el límite superior del intervalo I-V suele situarse en torno a 4,4 a 4,5 milisegundos.
La fortaleza de las latencias interpico es que casi no se ven afectadas por los problemas del oído externo y medio.
Esto se debe a que una pérdida conductiva retrasa todas las ondas a la vez, por lo que el tiempo entre ellas apenas cambia.
Las latencias no son fijas; al disminuir la intensidad, aumenta la latencia de todas las ondas.
Por ejemplo, cerca del umbral, la onda V puede retrasarse hasta unos 7 a 8 milisegundos.
En los recién nacidos, las latencias, y sobre todo los intervalos interpico, son más largas que en los adultos.
A medida que maduran las vías del tronco cerebral, estos valores se acortan y suelen acercarse a los del adulto hacia los dos años de edad.
Las latencias suelen ser algo más cortas en las mujeres que en los hombres.
El descenso de la temperatura corporal, o hipotermia, prolonga las latencias; esto importa en los registros en cuidados intensivos y en el quirófano.
Al aumentar la tasa de estimulación, aumenta sobre todo la latencia de la onda V, y disminuye la amplitud de las ondas tempranas.
El sueño y la sedación no afectan de forma significativa a los PEATC; esta es la principal razón por la que el método puede usarse en bebés.
Hay diferencias claras entre los registros del recién nacido y los del adulto.
En un recién nacido a término, el intervalo I-V dura unos 5 milisegundos; en adultos, unos 4 milisegundos.
En los recién nacidos, la onda I puede ser relativamente prominente y la onda V más pequeña, por lo que la relación V/I no se juzga con criterios de adulto.
En los prematuros, las latencias son aún más largas, y se usan normas según la edad corregida.
Por eso, los registros de bebés siempre deben compararse con normas adecuadas para la edad.
Al marcar las ondas, primero comprobamos si el registro es reproducible.
Para ello, se hacen al menos dos registros separados en las mismas condiciones y se superponen.
Solo se acepta como respuesta verdadera un pico que aparece en el mismo lugar en ambos registros.
Las ondas IV y V a menudo forman un complejo combinado.
La onda V se marca en el pico que está justo antes de la clara pendiente negativa que sigue a este complejo.
La onda I es el primer pico positivo claro; puede reducirse o desaparecer con una pérdida conductiva o de frecuencias agudas.
En los registros neurológicos con clic, la ventana de análisis suele ser de diez a quince milisegundos.
En bebés y a intensidades bajas, las latencias son más largas, por lo que esta ventana se amplía.
El registro usa un filtro que deja pasar aproximadamente de cien a tres mil hertz; en bebés, el límite inferior puede ajustarse más bajo.
Cada registro suele promediar de mil a dos mil barridos, y se repite al menos una vez.
La tasa de estimulación se fija en un valor no entero, como 21,1 por segundo, para que no coincida con la frecuencia de la red eléctrica.
Detalles como el tipo de estímulo y la polaridad los veremos en la próxima lección.
La amplitud es la diferencia de voltaje entre el pico de una onda y el valle que la sigue, y se mide en microvoltios.
Como la amplitud varía tanto entre personas, tiene menos peso que la latencia en la interpretación.
Aun así, la relación es útil: en adultos, la amplitud de la onda V suele ser mayor que la de la onda I.
Una relación de amplitud V/I claramente baja puede indicar un problema a nivel del tronco cerebral.
Esta relación por sí sola no permite llegar a una conclusión; se evalúa junto con los hallazgos de latencia y otras pruebas.
Un consejo clínico: en personas con pérdida auditiva en frecuencias agudas, la onda I suele ser pequeña y poco clara.
En estos casos, en lugar de un electrodo en el lóbulo, puede usarse un electrodo de conducto auditivo de espuma recubierta con lámina de oro, el tiptrodo.
Como el electrodo está más cerca de la cóclea, aumenta la amplitud de la onda I.
Así, el intervalo I-V se vuelve medible y la interpretación es más sólida.
Si todas las ondas están retrasadas pero los intervalos interpico son normales, el retraso suele tener un origen periférico.
Este cuadro se ve sobre todo en la pérdida auditiva conductiva.
Un intervalo I-V prolongado sugiere que la señal viaja lentamente por el tronco cerebral y obliga a prestar atención a lo retrococlear.
Que la onda I esté presente mientras la onda V no se registra en absoluto también es un hallazgo que requiere más estudios.
También es importante una diferencia clara de latencia de la onda V entre ambos oídos; la veremos en la lección de PEATC neurodiagnósticos.
Las interpretaciones de aquí son ejemplos; el diagnóstico siempre se basa en la evaluación médica y en una batería de pruebas.
Las ondas I y II se originan en el nervio auditivo.
La onda III refleja el núcleo coclear, y la onda V, la región del lemnisco lateral y el colículo inferior.
En adultos, a alta intensidad, la onda V aparece a unos 5,5 a 6 milisegundos.
El intervalo I-V dura unos 4 milisegundos y muestra la conducción del tronco cerebral.
Pon a prueba lo aprendido: en adultos, ¿cuántos milisegundos dura aproximadamente la latencia interpico I-V normal?
La respuesta correcta es la C: unos cuatro milisegundos.
Dos milisegundos corresponden a cada uno de los intervalos I-III y III-V.
En la próxima lección compararemos los estímulos clic, tone burst y chirp que se usan en los PEATC.
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Requisitos previos

LECCIÓN 126 Colocación de electrodos y el 10-20

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