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LECCIÓN 190

Medición en oído real

¿Cómo sabemos si un audífono realmente alcanza su objetivo prescriptivo? En esta lección vemos la colocación del tubo de sonda, los conceptos de REUR, REUG, REAR y REIG, cómo se comprueba el ajuste al objetivo y por qué no se debe omitir la medición en oído real.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección veremos la medición en oído real, que mide directamente lo que un audífono produce dentro del oído.
Recorreremos paso a paso la colocación del tubo de sonda, los principales tipos de medición y la comparación con el objetivo prescriptivo.
La medición en oído real es la medición de la presión sonora en el conducto auditivo, en un punto cercano a la membrana timpánica.
También se llama medición con micrófono de sonda y suele abreviarse con la sigla inglesa REM.
Para medir se usa un tubo de sonda fino y blando, colocado en el conducto auditivo y conectado a un micrófono.
El tubo es lo bastante delgado como para quedar en el conducto auditivo aun con el audífono colocado.
Así vemos lo que el audífono produce en el propio conducto auditivo de la persona, y no en un acoplador.
El tamaño y la forma del conducto auditivo, y la presencia o no de ventilación, modifican notablemente este resultado.
La medición se compara con el objetivo prescriptivo que vimos en la lección anterior.
El montaje tiene tres partes básicas: un altavoz, un micrófono de sonda y un micrófono de referencia.
El altavoz suele ubicarse frente al paciente o a 45 grados, a una distancia de entre medio metro y un metro.
El tubo de sonda se coloca en el conducto auditivo, con la punta cerca de la membrana timpánica.
El objetivo es captar con la mayor precisión posible la presión sonora frente a la membrana timpánica.
El micrófono de referencia, junto al pabellón auricular, controla el estímulo que llega al oído y corrige la salida del altavoz.
Así, aunque el paciente mueva un poco la cabeza, el nivel de entrada que llega al oído se mantiene constante.
Aun así, la medición debe hacerse en una sala silenciosa, sin que el paciente hable ni mueva la cabeza.
El primer paso es la otoscopia: asegurarse de que no haya cerumen obstructivo en el conducto y de que la membrana timpánica sea visible.
Luego se calibra el tubo de sonda según las instrucciones del equipo, para eliminar de la medición el efecto acústico del propio tubo.
La punta del tubo debe quedar a unos 5 mm de la membrana timpánica.
Para ello, el tubo se marca tomando como punto de partida la escotadura intertrágica del pabellón auricular.
En adultos, esta distancia suele ser de unos 28 mm en mujeres y 30 mm en hombres; estos valores son un punto de partida.
El tubo se introduce con suavidad hasta la marca y su posición se comprueba con el otoscopio.
La punta del tubo debe sobrepasar al menos 5 mm la punta del molde o del domo; si no, la salida del audífono no se mide bien.
El tubo no debe deslizarse al colocar el audífono; hay que comprobar de nuevo que la marca siga en su lugar.
¿Por qué es tan importante que el tubo esté cerca del tímpano?
Cuando el sonido choca con la membrana timpánica, una parte se refleja y se superpone a la onda incidente en el conducto auditivo.
Por ejemplo, un sonido de 6000 Hz tiene en el aire una longitud de onda de unos 57 mm.
Si la punta de la sonda está a un cuarto de longitud de onda del tímpano, unos 14 mm, la onda reflejada cancela la incidente en esa frecuencia.
El resultado es una muesca en las frecuencias agudas que en realidad no existe, y la salida del audífono se mide por debajo de su valor.
Cuanto más se acerca la punta al tímpano, más se desplaza esta muesca hacia frecuencias altas, y la medición se vuelve fiable en el rango importante.
Un consejo de la práctica: si aparece una muesca estrecha e inesperada en las frecuencias agudas, revisen primero el tubo de sonda, no el audífono.
El tubo pudo retroceder al colocar el audífono; entonces la punta se aleja del tímpano y aparece una muesca por onda estacionaria.
Una punta obstruida por cerumen o apoyada contra la pared del conducto auditivo también arruina la medición.
Comprobar la marca del tubo respecto de un punto fijo del pabellón auricular evita la mayoría de estos errores.
Ante la duda, siempre es mejor recolocar el tubo y repetir la medición que hacer un ajuste equivocado.
Los términos de la medición en oído real parecen confusos al principio, pero su lógica es sencilla.
La respuesta sin audífono en oído real, o REUR, es el nivel de presión sonora medido en el conducto auditivo abierto, sin audífono.
Si se le resta el nivel de entrada, se obtiene la ganancia natural del oído abierto: la ganancia sin audífono en oído real, o REUG.
La medición con el audífono colocado pero apagado se llama respuesta ocluida en oído real, o REOR.
La respuesta con audífono en oído real, o REAR, es el nivel de presión sonora medido en el conducto con el audífono colocado y encendido.
Si a la REAR se le resta el nivel de entrada, se obtiene la ganancia con audífono en oído real, o REAG.
La ganancia de inserción en oído real, o REIG, es la diferencia que aporta el audífono respecto del oído abierto: la REAR menos la REUR.
Un conducto auditivo abierto, junto con el pabellón auricular, refuerza de forma natural el sonido entrante en ciertas frecuencias.
En adultos, el pico de esta resonancia suele estar entre 2500 y 3000 Hz.
En el pico, la ganancia natural puede llegar a unos 15 a 20 dB.
Pero estos valores varían notablemente entre personas; un valor promedio no representa a todos los oídos.
Como el conducto auditivo de los niños es más corto, el pico de resonancia se sitúa en frecuencias más altas.
La REUG medida es una huella individual de la acústica natural de ese oído.
Cuando se coloca un molde o un audífono en el conducto auditivo, la acústica del conducto cambia.
La resonancia natural del conducto abierto se pierde en gran parte; esto se llama pérdida por inserción.
La REOR, medida con el audífono apagado, muestra esta pérdida y cuánto sonido pasa a través del molde.
Por eso, antes de aportar algún beneficio, el audífono también debe compensar esta ganancia natural perdida.
Precisamente por esto la ganancia de inserción se define como una diferencia respecto del oído abierto.
Con los audífonos de adaptación abierta, el conducto queda en gran parte abierto, así que la pérdida por inserción es menor.
La REAR es el nivel absoluto de presión sonora cerca de la membrana timpánica con el audífono encendido, expresado en dB SPL.
Con audífonos de compresión una sola medición no basta, así que se repite con distintos niveles de entrada.
Se suelen usar entradas de unos 55, 65 y 80 dB SPL, que representan el habla suave, media y fuerte.
Para estas mediciones se prefieren señales similares al habla en lugar de tonos puros.
Esto se debe a que funciones como la reducción de ruido pueden responder a un tono puro estable de forma distinta que al habla real.
Además, la salida máxima del audífono se mide con un barrido de 85 a 90 dB SPL.
Esta salida máxima no debe superar el nivel de molestia de la persona.
Como los objetivos de DSL v5 se expresan directamente como REAR, el resultado se compara con el objetivo en la misma pantalla.
Calculemos la REIG con valores de ejemplo; con el mismo nivel de entrada, la REIG también puede obtenerse como la REAG menos la REUG.
A 500 Hz, la ganancia natural del oído abierto es de 1 dB y la ganancia con audífono de 11 dB, así que la ganancia de inserción es de 10 dB.
A 1000 Hz, la ganancia natural es de 3 dB y la ganancia con audífono de 21 dB, así que la ganancia de inserción es de 18 dB.
A 2000 Hz la ganancia natural sube a 12 dB; con una ganancia con audífono de 34 dB, la ganancia de inserción es de 22 dB.
A 3000 Hz, la ganancia natural es de 17 dB y la ganancia con audífono de 42 dB, así que la ganancia de inserción es de 25 dB.
Como ven, donde la resonancia natural es fuerte, buena parte de la ganancia con audífono solo restituye la resonancia perdida.
Este ejemplo también explica por qué un mismo ajuste del audífono da ganancias de inserción distintas en oídos distintos.
La REIG muestra cuánta diferencia aporta el audífono respecto del oído abierto.
Los objetivos de NAL-NL2 se han expresado tradicionalmente como ganancia de inserción.
Pero la REIG no muestra directamente qué tan fuerte es en realidad el sonido en el conducto, ni si supera el umbral.
La REAR, en cambio, da el nivel sonoro absoluto en el conducto auditivo.
Así, los umbrales de la persona, la banda del habla y el nivel de molestia pueden mostrarse en dB SPL en la misma pantalla.
Hoy los objetivos de NAL-NL2 y de DSL v5 también se usan en formato REAR, y la REAR con señal de habla es cada vez más habitual.
En la pantalla de medición, la curva objetivo y la curva medida se muestran superpuestas.
La diferencia entre ambas se reduce modificando la ganancia en el canal de frecuencia correspondiente.
La medición se repite después de cada cambio, porque ajustar un canal también puede afectar las frecuencias vecinas.
Las entradas suave, media y fuerte se revisan por separado, lo que además verifica los ajustes de compresión.
Un criterio habitual es que la medición quede a más o menos 5 dB del objetivo, sobre todo hasta 2000 Hz.
En las frecuencias más altas puede aceptarse una tolerancia algo mayor, por la retroalimentación y la acústica del conducto auditivo.
Por último, se mide la salida máxima y se comprueba que este ajuste pueda usarse sin retroalimentación acústica.
Las investigaciones muestran que los ajustes iniciales de los fabricantes suelen quedar por debajo del objetivo prescriptivo.
Este déficit es más marcado en las frecuencias agudas, que son importantes para la inteligibilidad del habla.
La curva estimada en la pantalla del software no es el valor real medido en el oído de la persona.
Factores como el tamaño del conducto, la ventilación y el ajuste del molde hacen que un mismo ajuste dé resultados distintos en cada oído.
Con una adaptación que no se mide, no hay forma de saber si la persona oye el habla lo suficientemente bien.
Por eso, las guías de organizaciones de audiología estadounidenses y británicas recomiendan como buena práctica verificar con medición en oído real.
Los estudios muestran que las adaptaciones verificadas con medición en oído real aumentan el beneficio para el usuario.
Para un profesional con experiencia la medición suele ser rápida; la precisión que aporta compensa con creces el tiempo invertido.
En esta lección vimos que la punta del tubo de sonda debe colocarse a unos 5 mm de la membrana timpánica.
La REUG es la ganancia natural individual del conducto auditivo abierto.
La REAR es el nivel sonoro absoluto medido en el conducto con el audífono encendido, con distintos niveles de entrada.
La REIG es la diferencia que aporta el audífono respecto del oído abierto, y se calcula como la REAR menos la REUR.
Pon a prueba lo aprendido: a 3000 Hz, la REUG es de 17 dB y la REAG de 40 dB. ¿Cuál es la REIG, en dB?
La respuesta correcta es la B: 23 dB.
La ganancia de inserción se obtiene restando la ganancia natural del oído abierto a la ganancia con audífono: 40 menos 17, es decir, 23 dB.
En la próxima lección veremos el mapeo del habla, la señal de prueba ISTS y el índice de inteligibilidad del habla.
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Requisitos previos

LECCIÓN 189 NAL-NL2 y DSL v5

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