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LECCIÓN 60

Umbrales por vía aérea: el método Hughson-Westlake

En la audiometría tonal, los umbrales por vía aérea se obtienen con el método de Hughson-Westlake modificado. En esta lección recorremos paso a paso la definición de umbral, la familiarización, la regla de bajar 10 dB y subir 5 dB, el orden de las frecuencias, un ejemplo de búsqueda de umbral y los errores frecuentes.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección veremos cómo se obtienen los umbrales por vía aérea en la audiometría tonal, con el método de Hughson-Westlake modificado.
Partiendo de la definición de umbral, seguiremos paso a paso un ejemplo de búsqueda de umbral y hablaremos de los errores frecuentes.
El umbral es el nivel más bajo al que una persona puede oír un sonido.
Pero el umbral no es una línea nítida; cerca del umbral, la persona a veces oye el sonido y a veces no.
Por eso el umbral se define en términos de probabilidad.
En el método de Hughson-Westlake modificado, el umbral es el nivel más bajo con respuesta en al menos la mitad de los ensayos ascendentes.
En la práctica, esto significa al menos dos respuestas en ensayos ascendentes al mismo nivel, por ejemplo, dos de tres.
Esta definición figura en las guías de la Asociación Estadounidense del Habla, Lenguaje y Audición (ASHA).
El método lleva el nombre de Hughson y Westlake, que describieron cómo llegar al umbral con un abordaje ascendente.
Carhart y Jerger simplificaron este abordaje y propusieron el método de Hughson-Westlake modificado que usamos hoy.
En el centro del método, el sonido siempre se presenta desde el silencio hasta un nivel audible, es decir, de abajo hacia arriba.
Las guías internacionales se basan en este método, aunque el abordaje descendente también se usa mucho en la práctica clínica.
El método recomendado por la British Society of Audiology (BSA) se basa en los mismos principios.
Al umbral se puede llegar desde dos direcciones: presentando el sonido de abajo hacia arriba, o de arriba hacia abajo.
En el abordaje ascendente, el sonido empieza en un nivel inaudible y se sube paso a paso.
Así, el paciente responde a un sonido que acaba de detectar, y es menos probable que responda por costumbre.
El método de Hughson-Westlake modificado y las guías internacionales definen el umbral a partir de estos ensayos ascendentes.
En el abordaje descendente, el sonido empieza en un nivel claramente audible y se baja hasta que cesa la respuesta.
La ventaja de este abordaje es que el paciente reconoce el sonido objetivo desde el inicio y distingue con más facilidad los tonos débiles.
Por eso, en las clínicas de Turquía se usa más el método descendente.
Ambos abordajes tienen sus ventajas; lo importante es aplicar el método elegido de forma coherente e indicarlo en el informe.
Antes de empezar la prueba, ya debe haberse hecho la otoscopia y colocado correctamente los auriculares.
En la prueba por vía aérea, el sonido se presenta con auriculares supraaurales o auriculares de inserción.
El paciente presiona un botón o levanta la mano cada vez que oye el sonido.
El paciente se sienta de modo que no vea las manos del evaluador ni la pantalla del audiómetro.
Así se evitan las respuestas inducidas por señales visuales.
El auricular rojo va en el oído derecho y el azul en el oído izquierdo.
Las instrucciones son breves y claras: presione el botón cada vez que oiga un sonido, por débil que sea.
Pidan al paciente que presione apenas oiga el sonido y que suelte cuando se detenga.
Recalquen que debe responder a todo sonido que oiga, por débil que sea.
Tras dar las instrucciones, comprueben con una pregunta breve que el paciente las entendió.
La prueba empieza por el oído que el paciente considera mejor.
Si el paciente no refiere diferencia entre los oídos, las clínicas suelen empezar por el oído derecho.
La prueba empieza en mil hertz, porque en esta frecuencia los umbrales suelen medirse de forma más consistente.
Primero se da un tono claramente audible para que el paciente conozca el sonido; la guía de la ASHA sugiere treinta dB HL.
Si no hay respuesta, el tono se da a cincuenta dB HL; si sigue sin haber respuesta, se sube en pasos de diez decibeles.
Cuando el paciente oye el tono y responde, la familiarización está completa y comienza la búsqueda del umbral.
El objetivo de esta primera respuesta es ayudar al paciente a reconocer el sonido que debe escuchar.
La regla de la búsqueda del umbral es sencilla: cuando el paciente responde, el nivel se baja diez decibeles.
Cuando el paciente no responde, el nivel se sube cinco decibeles.
Esta regla es fácil de recordar como bajar diez, subir cinco.
Cada tono se presenta durante uno a dos segundos aproximadamente.
Los intervalos de silencio entre tonos deben ser irregulares; una presentación rítmica lleva al paciente a responder adivinando.
En este método, el umbral se determina a partir de las respuestas en los ensayos ascendentes.
Sigamos ahora, paso a paso, un ejemplo de búsqueda de umbral en mil hertz.
El paciente responde a treinta dB HL; bajamos diez decibeles, a veinte, y vuelve a responder.
No hay respuesta a diez dB HL; subimos cinco decibeles, a quince, y sigue sin haber respuesta.
Aparece una respuesta a veinte dB HL; es la primera respuesta ascendente en veinte.
Bajamos otra vez diez decibeles y subimos en pasos de cinco; no hay respuesta ni en diez ni en quince.
Vuelve a aparecer una respuesta a veinte dB HL; es la segunda respuesta ascendente al mismo nivel.
Como no hubo respuesta en quince en ninguno de los dos ensayos ascendentes, en este ejemplo el umbral se registra en veinte dB HL.
Después de mil hertz, se evalúan sucesivamente dos mil, cuatro mil y ocho mil hertz.
Luego se vuelve a medir mil hertz; esta repetición muestra si las respuestas del paciente son consistentes.
Las dos mediciones no suelen diferir en más de cinco decibeles; si difieren, se vuelve a medir al menos otra frecuencia.
Después se evalúan quinientos y doscientos cincuenta hertz.
En el segundo oído se sigue el mismo orden; según la ASHA, en este oído no hace falta repetir mil hertz.
En algunos casos, a las frecuencias de octava estándar se agregan frecuencias interoctavas.
Si dos frecuencias de octava vecinas difieren en veinte decibeles o más, también se evalúa la frecuencia intermedia.
Tres mil y seis mil hertz están en la lista de rutina de la guía de la ASHA; algunas clínicas solo las evalúan según esta regla.
Setecientos cincuenta y mil quinientos hertz también pueden agregarse en situaciones similares.
Si hay una pérdida en las frecuencias graves, también puede evaluarse ciento veinticinco hertz.
Estas mediciones adicionales muestran con más exactitud la forma del audiograma y también son útiles en la adaptación de audífonos.
Los audiómetros pueden presentar el tono de distintas maneras.
Los tonos pulsados, que se apagan y encienden a intervalos cortos, hacen que el sonido sea más fácil de detectar para muchos pacientes.
También puede usarse un tono continuo; lo importante es elegir un modo de presentación y usarlo de forma coherente con cada paciente.
En las pruebas en campo libre con altavoces, se usa un tono modulado en frecuencia en lugar de un tono puro.
Así se evita que se formen ondas estacionarias en la sala y que el nivel sonoro fluctúe en la posición del oído.
Cada umbral se marca enseguida en la línea de su frecuencia.
En este ejemplo, los umbrales por vía aérea del oído derecho se muestran con un círculo rojo.
Los umbrales por vía aérea del oído izquierdo se muestran con una cruz azul.
En ambos oídos, los umbrales están dentro de lo normal hasta dos mil hertz; desde cuatro mil hertz hay un descenso leve.
Los símbolos de un mismo oído se unen con una línea recta; veremos las normas de registro en una lección aparte.
Marcar los umbrales apenas se obtienen reduce el riesgo de anotarlos después en la frecuencia o en el oído equivocados.
Si no hay respuesta ni siquiera con la salida máxima del audiómetro, esa frecuencia se registra como sin respuesta.
En ese caso, el símbolo se coloca en el límite del equipo, con una pequeña flecha hacia abajo debajo de él.
Los símbolos de ausencia de respuesta no se unen con una línea a los umbrales vecinos.
Recuerden que a niveles muy altos, sobre todo en los graves, el paciente puede sentir la vibración en lugar de oír el sonido.
Esa respuesta no debe registrarse como un umbral verdadero; debe anotarse aparte en el audiograma.
Si los umbrales por vía aérea están fuera de los límites normales, se mide la vía ósea para determinar el tipo de pérdida.
Si hay una gran diferencia entre los oídos, puede hacer falta enmascarar, porque el oído bueno puede oír el sonido dirigido al oído malo.
En las lecciones de enmascaramiento clínico veremos en detalle cuándo y cómo enmascarar.
Los resultados de la logoaudiometría también se comparan con los umbrales tonales como verificación cruzada.
El método de Hughson-Westlake modificado está pensado para personas que entienden las instrucciones y responden con un botón.
En niños pequeños, la misma lógica de umbral se adapta con métodos de juego o de refuerzo visual.
En pacientes mayores o que se cansan rápido, las pausas breves mejoran la consistencia de las respuestas.
Sea cual sea el método, indicar en el informe el método y la confiabilidad de las respuestas es una buena práctica.
Una respuesta dada cuando no se presentó ningún sonido se llama respuesta falsa positiva.
La presentación rítmica y que el paciente adivine mientras espera el siguiente sonido aumentan las respuestas falsas positivas.
Los pacientes con tinnitus, o zumbido en los oídos, pueden confundir el tono con su tinnitus; los tonos pulsados ayudan en este caso.
Para detectar respuestas falsas positivas, de vez en cuando se dejan intervalos de silencio más largos y se observa si hay respuesta.
La ausencia de respuesta cuando sí se presentó un sonido se llama respuesta falsa negativa.
Puede deberse al cansancio, a la distracción o a instrucciones mal entendidas.
Un consejo de la práctica: cuando las respuestas se vuelvan inconsistentes, deténganse en lugar de acelerar.
Repitan las instrucciones de forma breve y clara, y vuelvan a la etapa de familiarización si es necesario.
Una repetición de mil hertz que difiere en más de cinco decibeles es un signo temprano de que hace falta ese paso.
Anotar en el informe una breve nota sobre la confiabilidad de las respuestas ayuda a interpretar bien los resultados.
Al umbral se puede llegar con un abordaje ascendente o descendente; ambos tienen sus ventajas.
La prueba empieza en mil hertz con la familiarización, usando un tono claramente audible.
Tras una respuesta, se bajan diez decibeles; si no hay respuesta, se suben cinco decibeles.
El orden de frecuencias es mil hertz, las frecuencias agudas, la repetición de mil hertz y luego las frecuencias graves.
Pon a prueba lo aprendido: en el método de Hughson-Westlake modificado, ¿cómo se cambia el nivel cuando el paciente no responde?
La respuesta correcta es la B: se sube cinco decibeles.
La regla de este método es bajar diez y subir cinco, y el umbral se basa en las respuestas de los ensayos ascendentes.
En la próxima lección veremos cómo se miden los umbrales por vía ósea y cuáles son las trampas de esta medición.
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Requisitos previos

LECCIÓN 59 Preparación para la audiometría tonal

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