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LECCIÓN 61

Cómo realizar la audiometría por vía ósea

Los umbrales por vía ósea nos dicen si una pérdida auditiva es conductiva o neurosensorial. En esta lección, con un audiograma de ejemplo, vemos la colocación del vibrador óseo en la mastoides y en la frente, las frecuencias de prueba, la atenuación interaural, las respuestas vibrotáctiles, la radiación acústica y el efecto de oclusión.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección veremos cómo se realiza la audiometría por vía ósea.
Paso a paso veremos la colocación del vibrador, las frecuencias de prueba y las trampas que pueden falsear los resultados.
En la prueba por vía aérea, el sonido pasa por el oído externo y el oído medio para llegar a la cóclea.
En la prueba por vía ósea, la vibración aplicada al cráneo evita en gran parte el oído externo y medio y estimula directamente la cóclea.
Por eso, los umbrales por vía ósea reflejan sobre todo la sensibilidad del oído interno y del nervio auditivo, es decir, del sistema neurosensorial.
Comparando ambos umbrales, podemos saber si una pérdida es conductiva, neurosensorial o mixta.
Recordemos que la diferencia entre los umbrales por vía aérea y por vía ósea se llama brecha aéreo-ósea.
Los mecanismos de la audición por vía ósea los vimos en lecciones anteriores; aquí nos centramos en la medición.
La vía ósea suele evaluarse cuando los umbrales por vía aérea están fuera de lo normal, peores que unos veinte a veinticinco dB HL.
Sin embargo, muchas clínicas evalúan la vía ósea de rutina en todos los pacientes.
Las frecuencias de prueba suelen ser las de octava, de doscientos cincuenta a cuatro mil hertz.
Ocho mil hertz no se evalúa de rutina, porque la salida del vibrador es limitada y aumenta la radiación acústica.
Al medir la vía ósea sin enmascarar, se retiran los auriculares y ambos oídos quedan descubiertos.
En la prueba por vía ósea, el sonido se entrega con un pequeño transductor llamado vibrador óseo.
El vibrador convierte la señal eléctrica del audiómetro en una vibración mecánica que se transmite al cráneo.
El vibrador se sujeta con una diadema que ejerce una fuerza estática de unos cinco coma cuatro newtons, según lo definen las normas.
Entre los modelos de uso clínico habitual están el B-71 y el B-81.
Cada vibrador debe configurarse en el audiómetro con sus propios valores de calibración.
El vibrador puede colocarse en dos lugares: sobre la apófisis mastoides o en la línea media de la frente.
La colocación en la mastoides es más habitual en la clínica, porque da una sensación más fuerte con la misma potencia eléctrica.
El vibrador se coloca en la parte más plana de la apófisis mastoides, sin tocar el pabellón auricular.
La colocación en la frente es menos sensible a las diferencias de posición y tiene mejor confiabilidad test-retest.
Pero en la frente se necesita más potencia para la misma sensación, por lo que el nivel máximo evaluable es menor.
En ambas colocaciones, el audiómetro debe usarse con los valores de calibración correspondientes.
Una característica importante de la vía ósea es que la vibración hace vibrar todo el cráneo.
Sea cual sea el lado donde se coloca el vibrador, ambas cócleas se estimulan casi al mismo nivel.
Por eso, la atenuación interaural por vía ósea suele considerarse de unos cero decibeles.
Así, un umbral por vía ósea sin enmascarar muestra en realidad el umbral de la mejor de las dos cócleas.
Para confirmar a qué oído pertenece el umbral, se enmascara el oído opuesto; lo veremos en las lecciones de enmascaramiento clínico.
Primero se aparta el cabello sobre la mastoides y se retiran los objetos que podrían tocar el vibrador, como las patillas de los lentes y los aretes.
Se coloca el vibrador y se asegura la diadema para que no se deslice.
Igual que en la vía aérea, la búsqueda del umbral usa el método de Hughson-Westlake modificado: bajar diez decibeles, subir cinco.
Las instrucciones son las mismas, pero hay que aclarar al paciente que sentir la vibración no cuenta; debe responder cuando oiga el sonido.
El orden de frecuencias suele ser el de la vía aérea: empezar en mil hertz, subir a los agudos y luego pasar a los graves.
El paciente no debe mover el vibrador ni tocar la diadema hasta el final de la prueba.
La salida máxima de los vibradores óseos es mucho menor que la de los auriculares de vía aérea.
El límite varía según el equipo; suele ser de unos cuarenta a cincuenta dB HL en doscientos cincuenta hertz y de sesenta a setenta en las medias.
Si tampoco hay respuesta a este nivel, la vía ósea se registra en el límite del equipo con un símbolo de ausencia de respuesta.
Por eso, en las pérdidas severas no siempre es posible confirmar el tipo de pérdida con la vía ósea.
En este audiograma de ejemplo, los umbrales por vía aérea del oído derecho rondan los cuarenta dB HL.
Los umbrales por vía ósea sin enmascarar, medidos en la mastoides derecha, están dentro de los límites normales.
En este ejemplo, los umbrales por vía aérea del oído izquierdo también son normales.
En el oído derecho parece haber una brecha aéreo-ósea de unos treinta decibeles.
Pero aún no sabemos si esta vía ósea sin enmascarar corresponde a la cóclea derecha o a la izquierda.
Si hay una brecha de quince decibeles o más en el oído evaluado, la vía ósea suele volver a medirse con el oído opuesto enmascarado.
El tipo de pérdida se determina leyendo el resultado de la vía ósea junto con el de la vía aérea.
En la pérdida conductiva, la vía aérea está alterada, la vía ósea es normal y hay una brecha clara entre ambas.
En la pérdida neurosensorial, la vía aérea y la ósea empeoran juntas, y no hay una brecha significativa entre ellas.
En la pérdida mixta, la vía ósea también está alterada, pero la vía aérea está aún peor.
Las diferencias de hasta diez decibeles suelen considerarse variabilidad de la medición, no una brecha.
En este audiograma de ejemplo, los umbrales por vía aérea del oído derecho están entre cincuenta y cinco y setenta y cinco dB HL.
Los umbrales por vía ósea medidos con enmascaramiento también están fuera de lo normal, entre treinta y cuarenta y cinco dB HL.
En mil hertz hay una brecha de unos treinta decibeles entre ambos umbrales.
La vía ósea disminuida indica un componente neurosensorial, y la brecha, un componente conductivo.
El cuadro de este ejemplo es compatible con una hipoacusia mixta.
A niveles altos, sobre todo en doscientos cincuenta y quinientos hertz, el vibrador óseo produce una vibración que puede sentirse en la piel.
El paciente puede confundir esta vibración con sonido y responder; esto se llama respuesta vibrotáctil.
Esa respuesta no es un umbral auditivo verdadero y puede crear una falsa brecha aéreo-ósea.
Es especialmente probable en las pérdidas neurosensoriales severas, donde puede parecer un componente conductivo en graves.
Si lo sospechan, pregunten al paciente si oyó el sonido o sintió la vibración, y anótenlo en el audiograma.
Al vibrar, el vibrador óseo también emite algo de sonido al aire que lo rodea; esto se llama radiación acústica.
Esta radiación es más notable en las frecuencias agudas, en la región de dos mil a cuatro mil hertz.
Como el conducto auditivo está abierto, el sonido radiado puede oírse por vía aérea, y el umbral óseo parece mejor de lo que es.
Como resultado, puede aparecer una falsa brecha aéreo-ósea, sobre todo en cuatro mil hertz.
Si hay dudas, puede cerrarse el oído evaluado con un tapón de espuma y volver a medir cuatro mil hertz.
Como el efecto de oclusión es despreciable en los agudos, este control no mejora artificialmente el umbral.
Cuando el conducto auditivo está cerrado, los sonidos graves oídos por vía ósea parecen más fuertes; esto se llama efecto de oclusión.
El efecto es máximo entre doscientos cincuenta y mil hertz, y es claro en oídos normales o con pérdida neurosensorial.
En los oídos con pérdida conductiva, el efecto de oclusión suele ser escaso o nulo.
Por eso, la vía ósea sin enmascarar se mide con los oídos descubiertos.
Cuando se coloca un auricular en el oído opuesto para enmascarar, hay que tener en cuenta este efecto.
Los auriculares de inserción colocados en profundidad reducen notablemente el efecto de oclusión.
Los resultados de la vía ósea son muy sensibles a la colocación; pequeños errores pueden cambiar los umbrales en varios decibeles.
Si el vibrador toca el pabellón, el pabellón también vibra, y los resultados dejan de ser confiables.
Una diadema floja reduce la fuerza de contacto y hace que los umbrales parezcan peores de lo que son.
El cabello o una patilla de lentes en medio también debilitan el contacto.
Si el vibrador se desliza durante la prueba, recolóquenlo y repitan las últimas frecuencias evaluadas.
Un consejo de la práctica: normalmente, el umbral por vía ósea no puede ser claramente peor que el umbral por vía aérea.
Esto se debe a que el sonido entregado por vía aérea también termina en la misma cóclea.
Las diferencias de hasta diez decibeles se aceptan como variabilidad de la medición.
Si la vía ósea es más de diez decibeles peor que la vía aérea, revisen primero la colocación del vibrador y la diadema.
Si el problema persiste, puede que haya que revisar la calibración de la vía ósea.
La vía ósea evita en gran parte el oído externo y medio y estimula directamente la cóclea.
El vibrador se coloca en la mastoides o en la frente; la mastoides es más habitual y la frente, más consistente.
La atenuación interaural por vía ósea es de casi cero, por lo que un umbral sin enmascarar muestra la mejor cóclea.
Las respuestas vibrotáctiles, la radiación acústica y el efecto de oclusión son tres trampas clave que pueden falsear la vía ósea.
Pon a prueba lo aprendido: en la prueba por vía ósea, ¿cuál es la atenuación interaural aproximada en decibeles?
La respuesta correcta es la A: unos cero decibeles.
La vibración se propaga por el cráneo y estimula ambas cócleas casi por igual, así que la vía ósea sin enmascarar no muestra qué oído la oyó.
En la próxima lección veremos en detalle los símbolos del audiograma, los registros con enmascaramiento y el símbolo de ausencia de respuesta.
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