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LECCIÓN 59

Preparación para la audiometría tonal

Un umbral exacto empieza con una buena preparación. En esta lección recorremos paso a paso el entorno de la prueba, los controles previos, las instrucciones estándar al paciente y los métodos de respuesta, el colapso del conducto auditivo y la falsa pérdida en agudos, y la colocación correcta de los auriculares supraaurales y de las puntas de espuma de inserción.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección veremos la preparación necesaria antes de la audiometría tonal.
Recorreremos paso a paso el entorno, las instrucciones al paciente, la detección del colapso del conducto y la colocación correcta de los auriculares.
La audiometría tonal se hace en una cabina sonoamortiguada o en una sala con un ruido ambiental suficientemente bajo.
Los niveles máximos permitidos de ruido ambiental están definidos en normas; si se superan, los umbrales pueden salir peores de lo que son.
El paciente se sienta de modo que no vea las manos del evaluador ni la pantalla del equipo, por lo general de costado o en ángulo.
Así, el paciente responde solo al sonido que oye y no a señales visuales.
Se pide al paciente que se siente cómodo, apague el teléfono y se quite cualquier cosa ruidosa, como la goma de mascar.
El evaluador también debe ubicarse de modo que vea con facilidad el rostro y las respuestas del paciente.
La evaluación empieza con la anamnesis, que indica qué oído considera mejor el paciente.
Luego se hace la otoscopia en ambos oídos, para detectar antes de la prueba situaciones como cerumen, secreción o una perforación.
Durante la otoscopia también se revisa la tendencia del conducto auditivo a colapsar bajo la presión del auricular.
Se retiran los lentes, aretes y pinzas para el cabello que dificultarían la colocación de los auriculares.
En los pacientes que usan audífonos, los equipos se apagan y se retiran.
Por último se dan las instrucciones; si se omiten estos pasos, incluso el mejor método puede dar resultados erróneos.
Las instrucciones le dicen primero al paciente qué va a oír: pitidos breves de distinto tono, graves y agudos.
Se le pide que presione el botón cada vez que oiga el sonido, aunque sea muy débil.
Se le indica que presione apenas oiga el sonido y que lo suelte cuando el sonido se detenga.
Se explica que los oídos se evaluarán uno por uno, y cuál será el primero.
Las instrucciones se dan antes de colocar los auriculares, cara a cara y en lenguaje sencillo.
Por último, una pregunta breve permite comprobar si se entendieron las instrucciones.
El paciente puede responder al sonido de distintas formas, y cada método tiene sus ventajas.
El pulsador de respuesta enciende una luz en el equipo y muestra con claridad cuándo se produjo la respuesta.
Levantar la mano es sencillo y sirve para quienes tienen dificultad con el botón, pero el evaluador debe observar al paciente todo el tiempo.
También pueden usarse respuestas verbales, como decir sí, pero la propia voz del paciente puede interferir brevemente con la escucha.
En la clínica, lo más usado es el pulsador de respuesta; el método elegido debe mantenerse igual durante toda la prueba.
Con pacientes mayores, conviene dar las instrucciones más despacio y con claridad, y por escrito si es necesario.
Avisar al paciente con tinnitus que el sonido de prueba será distinto de su zumbido y llegará en pulsos facilita la respuesta.
Con niños pequeños se usan respuestas por juego en lugar del botón, como echar un juguete en una caja al oír el sonido.
Si parece que no se entendieron las instrucciones, se detiene la prueba, se repiten las instrucciones y se practica de nuevo.
Vigilar la atención y el cansancio del paciente es parte de obtener respuestas confiables.
El colapso del conducto auditivo es el cierre de su porción cartilaginosa bajo la presión de un auricular supraaural.
Es más frecuente en adultos mayores, porque el cartílago pierde elasticidad; también puede ocurrir en lactantes por sus conductos blandos.
Un conducto colapsado impide que el sonido llegue a la membrana timpánica y empeora falsamente los umbrales, sobre todo en los agudos.
Como resultado, en el audiograma puede aparecer una brecha aéreo-ósea que en realidad no existe.
En la otoscopia, una entrada del conducto estrecha o en forma de ranura es un signo de alerta.
Una prueba sencilla es presionar suavemente el pabellón hacia la cabeza con un dedo y ver si el conducto se cierra.
En este ejemplo, se evaluó el oído derecho de un paciente mayor con un auricular supraaural.
Los umbrales por vía ósea están dentro de los límites normales.
En la vía aérea, en cambio, hay una brecha de unos veinticinco a treinta decibeles en dos mil y cuatro mil hertz.
En la otoscopia, la entrada del conducto tiene forma de ranura, y el conducto se cierra al presionar el pabellón.
Esta brecha conductiva que solo aparece en los agudos es un hallazgo inesperado y refuerza la sospecha de colapso.
Para confirmarlo, se vuelve a medir la vía aérea con un método que evite el colapso.
Cuando se vuelve a evaluar el mismo oído con un auricular de inserción, los umbrales por vía aérea se acercan a los de la vía ósea.
La brecha en agudos desaparece, así que la brecha de la primera medición se debía al colapso.
En este ejemplo, la audición del paciente está dentro de los límites normales.
La forma más eficaz de evitar el colapso es usar auriculares de inserción.
Sin auriculares de inserción, también se han descrito métodos como recolocar el auricular o poner un tubo corto de soporte en el conducto.
El método utilizado se indica en el informe.
Con auriculares supraaurales, el lado rojo va en el oído derecho y el azul en el oído izquierdo.
El diafragma del auricular, el centro por donde sale el sonido, debe quedar justo sobre la entrada del conducto auditivo.
Si el centro se desplaza, los umbrales pueden salir peores de lo que son, sobre todo en los agudos.
La banda se ajusta para que quede sobre la cabeza, y las almohadillas se apoyan en los pabellones con igual presión.
No debe quedar cabello, aretes ni patillas de lentes entre la almohadilla y el oído.
El evaluador coloca los auriculares, y se pide al paciente que no los toque durante la prueba.
Con auriculares de inserción, elijan primero una punta de espuma adecuada al conducto; casi todos los fabricantes ofrecen tamaño estándar y pequeño.
La espuma se hace rodar entre los dedos para afinarla y comprimirla.
En los adultos, el conducto se endereza traccionando el pabellón hacia arriba y hacia atrás.
La punta comprimida se introduce en el conducto auditivo sin demora.
La punta se sostiene con un dedo hasta que la espuma se expanda y llene el conducto.
Bien colocada, la cara externa de la espuma queda a ras de la entrada del conducto o apenas por dentro.
Si la punta no se introduce lo suficiente, la atenuación interaural disminuye y aumenta el riesgo de audición cruzada.
La inserción superficial también aumenta el efecto de oclusión cuando se cubre el oído no evaluado durante la vía ósea.
Si la punta presiona la pared del conducto o la espuma no se expande del todo, puede perderse parte del sonido.
Un tubo doblado o aplastado reduce el sonido que llega al oído; el tubo debe colgar libremente.
Las puntas de espuma son desechables, y se usa una nueva con cada paciente.
Un consejo clínico: después de colocar los auriculares, hagan una verificación rápida de los lados antes de empezar la prueba.
Presenten un tono bien audible primero en el oído derecho y luego en el izquierdo, y pregunten al paciente qué oído lo oyó.
Esta verificación sencilla detecta auriculares puestos al revés, o el canal equivocado, antes de empezar la prueba.
Si un auricular invertido pasa inadvertido, los resultados de los dos oídos se confunden.
La prueba empieza en una sala silenciosa, tras la anamnesis y la otoscopia, y sin objetos que dificulten la colocación de los auriculares.
Las instrucciones se dan antes de colocar los auriculares, cara a cara y en lenguaje sencillo, y se verifica la comprensión.
El colapso del conducto auditivo puede crear una falsa brecha aéreo-ósea en los agudos, sobre todo en adultos mayores.
La cara externa de la punta de inserción debe quedar a ras de la entrada del conducto o apenas por dentro.
Pon a prueba lo aprendido: un paciente mayor evaluado con auriculares supraaurales tiene brecha aéreo-ósea solo en agudos. ¿Qué sospechas primero?
La respuesta correcta es la B: el colapso del conducto auditivo.
Una nueva medición con auriculares de inserción muestra si la brecha desaparece.
En la próxima lección veremos cómo hallar el umbral por vía aérea con el método de Hughson-Westlake modificado.
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