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LECCIÓN 87

¿Por qué enmascarar? La atenuación interaural

El sonido presentado al oído evaluado puede atravesar el cráneo hasta la cóclea opuesta y dar umbrales falsos. En esta lección usamos audiogramas de ejemplo para ver la audición cruzada, la curva sombra, los valores de atenuación interaural (AI) y las ventajas de los auriculares de inserción.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección veremos por qué se necesita el enmascaramiento clínico y qué significa la atenuación interaural.
También aprenderemos a reconocer la curva sombra y veremos por qué los auriculares de inserción tienen una ventaja.
En la audiometría tonal queremos encontrar el umbral de cada oído por separado.
Pero cuando se presenta un sonido lo bastante fuerte al oído evaluado, el auricular también hace vibrar el cráneo.
Esta vibración llega por vía ósea a la cóclea del lado opuesto, y esa cóclea puede detectar el sonido.
Esto se llama audición cruzada.
El paciente indica que oyó el sonido, pero en realidad lo oyó con el oído opuesto, no con el oído que se está evaluando.
Así, el umbral que registramos no es el umbral real del oído evaluado.
Si la audición de ambos oídos es parecida, este problema rara vez aparece; el verdadero riesgo surge cuando hay una gran diferencia entre los oídos.
El esquema muestra el oído evaluado y el oído opuesto.
El sonido presentado al oído evaluado se debilita en cierta medida al atravesar el cráneo hacia el otro lado.
El sonido que llega a la cóclea opuesta tiene menos intensidad que el sonido original.
Esta magnitud de debilitamiento se llama atenuación interaural, o AI.
Por ejemplo, si la AI es de cuarenta decibeles, un sonido de setenta decibeles en el oído evaluado llega a la cóclea opuesta con unos treinta decibeles.
Si el umbral por vía ósea del oído opuesto es de treinta decibeles o mejor, este sonido puede oírse allí.
Para evitarlo, presentamos ruido al oído opuesto; este procedimiento se llama enmascaramiento clínico.
Si la audición cruzada pasa inadvertida, la pérdida del oído peor parece más leve de lo que realmente es.
Por ejemplo, un oído sin ninguna audición puede registrarse como si tuviera una pérdida moderada.
Las respuestas por vía ósea sin enmascarar pueden hacer que una pérdida neurosensorial parezca conductiva.
Estos errores pueden llevar a derivaciones equivocadas, decisiones inadecuadas sobre audífonos y estudios innecesarios.
Como las pérdidas unilaterales severas pueden requerir más estudios, un umbral exacto en ese oído es aún más importante.
En resumen, el enmascaramiento es el paso básico que garantiza que cada umbral del audiograma pertenece realmente al oído en el que se muestra.
Veamos ahora un ejemplo: en este caso, el oído derecho oye con normalidad.
El oído izquierdo no tiene ninguna audición; la cóclea izquierda no responde a ningún estímulo.
Cuando evaluamos el oído izquierdo sin enmascarar, igualmente obtenemos respuestas entre cincuenta y cinco y setenta decibeles.
Estas respuestas no pertenecen al oído izquierdo; el sonido atravesó el cráneo y lo oyó la cóclea derecha.
La curva que forman estos umbrales falsos se llama curva sombra; sigue a la curva del oído bueno, más o menos una AI más abajo.
Los umbrales por vía ósea sin enmascarar del oído izquierdo resultan casi iguales a los del oído derecho.
Este cuadro puede leerse por error como una pérdida conductiva en el oído izquierdo, aunque ese oído no tenga ninguna audición.
El enmascaramiento se hace justamente para evitar errores de interpretación graves como este.
En el mismo paciente, presentemos un nivel adecuado de ruido enmascarante al oído derecho y evaluemos de nuevo el oído izquierdo.
Como la cóclea derecha ahora está ocupada con el ruido, ya no hay audición cruzada.
En el oído izquierdo no hay respuesta ni siquiera con la salida máxima del audiómetro; las flechas hacia abajo indican ausencia de respuesta.
Los umbrales por vía aérea enmascarados del oído izquierdo se marcan con un cuadrado azul.
Ahora el audiograma muestra correctamente que no hay respuesta en el oído izquierdo dentro de los límites del equipo.
Cuando se usa enmascaramiento, en el audiograma se emplean otros símbolos.
El umbral por vía aérea enmascarado del oído derecho se muestra con un triángulo rojo, y el del oído izquierdo con un cuadrado azul.
Los umbrales por vía ósea enmascarados se marcan con un corchete de apertura para el oído derecho y uno de cierre para el izquierdo.
En este ejemplo, el oído izquierdo es normal y el derecho tiene una pérdida neurosensorial con umbrales confirmados con enmascaramiento.
Quien lea el audiograma sabrá de inmediato, por estos símbolos, que se usó enmascaramiento.
Por eso, si se enmascaró, hay que elegir el símbolo correcto y también registrar el nivel de enmascaramiento usado.
El valor de la AI varía según la persona, la frecuencia y el transductor utilizado.
Para los auriculares supraaurales, que se apoyan sobre el pabellón, se considera una AI de al menos unos cuarenta decibeles.
En la mayoría de las personas el valor real es mayor, pero se usa el valor más bajo para ir sobre seguro.
Para los auriculares de inserción, colocados en el conducto auditivo, la AI es mayor; bien insertados, el valor conservador ronda los cincuenta y cinco decibeles.
Con auriculares de inserción la AI depende de la frecuencia: en los graves suele superar los setenta decibeles, y en los agudos es menor.
Para el vibrador óseo se considera una AI de unos cero decibeles; todo el cráneo vibra y se estimulan ambas cócleas.
Por eso no podemos saber con certeza a qué oído pertenece un umbral por vía ósea sin enmascarar.
Los valores de AI se midieron en personas con pérdida unilateral total, comparando los umbrales sin enmascarar con los del oído bueno.
Estas mediciones muestran grandes diferencias entre personas, incluso con el mismo auricular.
Con auriculares supraaurales, la AI puede variar entre unos cuarenta y ochenta decibeles, según la persona y la frecuencia.
La forma en que el auricular se asienta en la cabeza y la fuerza con que presiona también influyen en el resultado.
Con auriculares de inserción, el factor decisivo es la profundidad con que se introduce la punta de espuma en el conducto auditivo.
Como no podemos conocer la AI propia del paciente, en la clínica siempre usamos el valor más bajo y conservador.
Estimamos de forma aproximada el nivel que llega a la cóclea opuesta restando la AI al nivel presentado al oído evaluado.
Como el sonido cruzado estimula la cóclea opuesta por vía ósea, lo comparamos con el umbral por vía ósea de ese oído.
Si el sonido cruzado es igual o mayor que ese umbral por vía ósea, la audición cruzada es posible y hay que enmascarar.
Por ejemplo, con una AI de cuarenta decibeles, un sonido de prueba de setenta decibeles llega a la cóclea opuesta con unos treinta decibeles.
En la próxima lección veremos, con audiogramas de ejemplo, cómo tomar esta decisión para la vía aérea.
En la vía aérea hay que enmascarar cuando el umbral del oído evaluado menos el umbral por vía ósea del oído opuesto alcanza la AI.
En la vía ósea, como la AI se considera cero, hay que enmascarar cuando se ve una brecha aéreo-ósea significativa en el oído evaluado.
En las pruebas de habla también se enmascara cuando el nivel presentado es lo bastante alto para cruzar al oído opuesto.
En las próximas lecciones veremos estas tres situaciones una por una, con audiogramas de ejemplo.
Con auriculares supraaurales, la AI baja hace que a menudo haya que enmascarar.
Sobre todo en las pérdidas unilaterales o asimétricas, puede hacer falta enmascarar en casi todas las frecuencias.
La presión de los auriculares supraaurales también puede colapsar el conducto auditivo en algunas personas y dar umbrales falsamente elevados.
Cubrir el oído opuesto con este auricular durante la prueba por vía ósea también genera un efecto de oclusión mayor.
Como la AI es mayor con los auriculares de inserción, las situaciones que requieren enmascarar se vuelven menos frecuentes.
El dilema de enmascaramiento que se ve en la pérdida conductiva bilateral también ocurre con menos frecuencia con auriculares de inserción.
Las puntas de espuma son desechables, lo que es una ventaja adicional para la higiene.
Sin embargo, los auriculares de inserción pueden no ser utilizables en situaciones como la otorrea o la atresia del conducto.
En el enmascaramiento, el ruido siempre se presenta al oído no evaluado, es decir, al oído opuesto.
El ruido eleva temporalmente el umbral del oído opuesto, de modo que el sonido cruzado no puede oírse allí.
En la audiometría tonal se usa ruido de banda estrecha centrado en la frecuencia de prueba.
El ruido de banda estrecha logra el mismo efecto enmascarante con una sonoridad total menor.
En las pruebas de habla se prefiere el ruido de habla, que se parece al espectro del habla.
Al paciente se le indica con claridad que ignore el ruido y que responda solo cuando oiga el tono.
Cuánto ruido hace falta lo veremos en las lecciones sobre el enmascaramiento efectivo y el método de la meseta.
Este es un consejo práctico de la clínica.
En una pérdida unilateral, los umbrales sin enmascarar del oído peor pueden correr paralelos a la curva del oído mejor.
Si además la diferencia ronda los cuarenta a sesenta decibeles, es un signo de curva sombra.
No informen un audiograma así como resultado final sin enmascarar.
Si en el mismo oído también hay respuestas por vía ósea sin enmascarar, recuerden que puede aparecer una brecha aéreo-ósea falsa.
Un sonido de prueba intenso puede atravesar el cráneo hasta la cóclea opuesta; esto se llama audición cruzada.
La pérdida que sufre el sonido al cruzar se llama atenuación interaural, o AI.
El valor conservador de la AI es de unos cuarenta decibeles para los auriculares supraaurales y de unos cincuenta y cinco para los de inserción.
En la vía ósea la AI se considera de unos cero decibeles, así que la vía ósea sin enmascarar no nos dice a qué oído pertenece.
Pon a prueba lo aprendido: ¿cuántos decibeles se considera aproximadamente la atenuación interaural del vibrador óseo?
La respuesta correcta es la A: unos cero decibeles.
El vibrador óseo hace vibrar todo el cráneo, y ambas cócleas se estimulan casi al mismo nivel.
En la próxima lección usaremos audiogramas de ejemplo para ver cuándo hay que enmascarar en la prueba por vía aérea.
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