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LECCIÓN 126

Colocación de electrodos y el 10-20

Año 2
Segundo semestre
Pruebas Electrofisiológicas I
Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral
Duración: 10:40

Explicamos dónde se colocan los electrodos para registrar los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC) según el sistema 10-20, las funciones de los electrodos activo, de referencia y de tierra, y los montajes más usados. También vemos la preparación de la piel, el objetivo de una impedancia baja y equilibrada, por debajo de 5 kΩ, y la colocación de electrodos en bebés.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección veremos dónde y cómo se colocan los electrodos para registrar los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC, en inglés ABR).
Paso a paso, veremos el sistema 10-20, las funciones de los electrodos activo, de referencia y de tierra, y el control de la impedancia.
El nervio auditivo y el tronco cerebral, que generan los PEATC, se encuentran varios centímetros por debajo de los electrodos.
Por eso los PEATC son un registro de campo lejano; al llegar al cuero cabelludo, la respuesta suele ser menor de un microvoltio.
Al mismo tiempo, la actividad eléctrica continua del cerebro, llamada electroencefalografía o EEG, también entra en el registro.
La promediación que vimos en la lección anterior separa esta pequeña respuesta del EEG y de la actividad muscular.
Pero para que la promediación funcione, la señal primero debe captarse en los puntos correctos y de forma limpia.
La ubicación de los electrodos determina qué ondas destacan y cuánto ruido tendrá el registro.
Los electrodos captan pequeños cambios de voltaje en el cuero cabelludo.
El amplificador multiplica la diferencia entre dos electrodos unas cien mil veces.
El filtro elimina los cambios muy lentos y muy rápidos que los PEATC no necesitan.
Luego se suman y promedian las breves ventanas de registro que siguen a cada estímulo.
Como el electrodo es el primer eslabón de esta cadena, un error aquí no puede corregirse del todo en ningún paso posterior.
La ubicación de los electrodos está estandarizada por el sistema internacional 10-20, descrito por Jasper en 1958.
La medición parte de la distancia entre el nasion, en la raíz de la nariz, y el inion, la protuberancia de la parte posterior de la cabeza.
Esta distancia se divide en tramos del diez y del veinte por ciento; el sistema recibe su nombre de estas proporciones.
Fpz se ubica un diez por ciento por encima del nasion, y Fz, un veinte por ciento más arriba.
El punto medio exacto entre nasion e inion, donde se cruza con la línea que une los dos puntos preauriculares, es Cz, el vértex.
Como se usan proporciones, el sistema da puntos equivalentes tanto en la cabeza pequeña de un bebé como en la de un adulto.
En los PEATC clínicos no siempre se mide con cinta, pero conocer bien estos puntos es la base de un registro consistente.
Las letras indican la región: la F significa frontal, la zona de la frente, y la C, central, la zona de la parte superior de la cabeza.
La zeta minúscula significa cero e indica que el punto está exactamente en la línea media.
Los números impares indican el lado izquierdo de la cabeza, y los números pares, el lado derecho.
La letra M significa mastoides; M1 es la mastoides izquierda y M2, la mastoides derecha.
El lóbulo de la oreja se marca con la letra A; algunos centros usan los puntos A1 y A2 en lugar de las mastoides.
Para no confundir derecha e izquierda, basta recordar: los números impares son izquierda y los pares, derecha.
En cada canal de PEATC trabajan juntos tres electrodos.
El electrodo activo, la entrada no inversora o positiva, suele colocarse en Cz o en Fz.
El electrodo de referencia, la entrada inversora o negativa, suele ir en la mastoides o el lóbulo de la oreja del lado estimulado.
El electrodo de tierra no mide; es el punto común del amplificador y suele ubicarse en la frente, en Fpz.
Algunos equipos y fuentes llaman de otra forma a estas tres entradas; lo importante es saber qué entrada va en cada sitio.
Aunque se llama de referencia, el electrodo de la mastoides está muy cerca de la porción del nervio auditivo próxima a la cóclea.
Este electrodo capta de cerca, y con polaridad opuesta, la actividad nerviosa que forma la onda I.
Como el amplificador toma la diferencia entre los dos electrodos, este aporte invertido hace que la onda I se vea más grande.
Es decir, la forma de onda clásica de los PEATC surge de la diferencia entre el vértex y la mastoides.
Si el electrodo de referencia se conecta del lado equivocado, la onda I se reduce y el registro puede interpretarse mal.
Por eso, al evaluar el oído derecho, la referencia debe ir en la mastoides derecha, y para el oído izquierdo, en la mastoides izquierda.
El amplificador de los PEATC es diferencial; es decir, amplifica la diferencia de voltaje entre dos electrodos.
Las señales que llegan por igual a ambos electrodos, como la interferencia de la red eléctrica, se cancelan en gran parte con esta resta.
Esta propiedad se llama rechazo en modo común, y permite registrar PEATC incluso en salas con mucho ruido eléctrico.
Sin embargo, el rechazo en modo común solo funciona bien cuando las impedancias de los electrodos son parecidas entre sí.
Si un electrodo tiene una impedancia mucho mayor que los demás, la interferencia no llega por igual a ambas entradas y se filtra en el registro.
La elección de los puntos entre los que se conectan los electrodos activo y de referencia se llama montaje.
En el montaje más habitual, el ipsilateral, el canal va entre Cz y la mastoides del lado estimulado.
En el montaje contralateral, Cz se combina con la mastoides del lado no estimulado.
Un montaje horizontal entre las dos mastoides puede hacer que la onda I destaque todavía más.
En bebés, el electrodo activo suele colocarse en Fz o en la parte alta de la frente en lugar de Cz; esta zona es más fácil de preparar.
Muchas clínicas registran al mismo tiempo un canal ipsilateral y uno contralateral.
En el canal ipsilateral, la onda I es prominente, porque el electrodo de referencia está cerca de la cóclea estimulada.
En el canal contralateral, la onda I suele ser muy pequeña o no verse en absoluto.
En cambio, las ondas IV y V a menudo se separan mejor en el canal contralateral, lo que ayuda a marcar la onda V.
La diferencia entre canales también ayuda a mostrar qué cóclea responde en los PEATC por vía ósea, que veremos en una lección posterior.
La impedancia de electrodo puede entenderse como la resistencia al paso de corriente entre la piel y el electrodo.
Muchas fuentes recomiendan que la impedancia de cada electrodo sea menor de 5 kΩ.
En esta medición de ejemplo, Cz, M1 y Fpz aparecen por debajo de ese límite.
M2, en cambio, supera el límite con unos 8 kΩ; este electrodo debe prepararse de nuevo.
También importa que los valores sean parecidos; la diferencia entre electrodos, en general, no debería superar unos 2 kΩ.
La impedancia se mide antes del registro y se vuelve a controlar si el ruido aumenta durante el registro.
Primero se ubican los sitios de los electrodos; en el cuero cabelludo, el cabello se separa con cuidado.
La piel se frota suavemente con un gel abrasivo para eliminar la grasa y las células muertas.
Luego se coloca un electrodo desechable o un electrodo recubierto con pasta conductora.
Se mide la impedancia; si un electrodo da un valor alto, se retira y se prepara de nuevo el mismo sitio.
Por último, los electrodos se fijan con cinta y los cables se acomodan para que no tiren.
Un consejo clínico: conviene trenzar los cables de los electrodos en lugar de dejarlos sueltos.
Con los cables trenzados, la interferencia eléctrica de la sala llega de forma parecida a ambas entradas y se refuerza el rechazo en modo común.
El cable del auricular o del vibrador óseo debe mantenerse lo más lejos posible de los cables de los electrodos.
Si solo un electrodo tiene impedancia alta, no hace falta retirar todos los electrodos; basta con preparar de nuevo ese sitio.
En bebés, el electrodo activo suele colocarse en Fz o en la parte alta de la frente.
Se evita presionar la zona blanda, la fontanela anterior.
Como la piel del bebé es delicada, la abrasión es muy leve y se usan electrodos pequeños adecuados para bebés.
Los electrodos se colocan antes de que el bebé se duerma, mientras está en el regazo de su madre o padre.
Así, el tiempo de registro largo y tranquilo que exige la estimación del umbral no se pierde por problemas con los electrodos.
Si el gel conductor se extiende entre dos electrodos, se forma un puente y el registro sale casi plano.
Conectar el electrodo de referencia del lado equivocado puede hacer desaparecer la onda I y llevar a una mala interpretación.
Un electrodo flojo o un cable roto provoca saltos bruscos y mucho ruido en el registro.
Si el cable del auricular está demasiado cerca de los cables de los electrodos, aumenta el artefacto del estímulo.
Si un registro se ve inesperado, revisen los electrodos y los cables antes de pasar a la interpretación.
El sistema 10-20 estandariza los puntos de los electrodos en la cabeza mediante proporciones del diez y del veinte por ciento.
El electrodo activo suele ir en Cz o Fz, la referencia en la mastoides del lado estimulado y la tierra en la frente.
La impedancia debe ser menor de 5 kΩ en cada electrodo y estar equilibrada entre los electrodos.
En bebés se usa Fz o la parte alta de la frente, y la preparación es suave y se hace antes del sueño.
Pon a prueba lo aprendido: al evaluar el oído derecho, ¿dónde va el electrodo de referencia en el canal ipsilateral?
La respuesta correcta es la B: la mastoides derecha, M2.
Los números pares indican el lado derecho de la cabeza, y la referencia va en la mastoides del lado estimulado.
En la próxima lección veremos los generadores y las latencias normales de las ondas de los PEATC que registramos con estos electrodos.
Suscríbanse al canal para no perderse ninguna lección. ¡Hasta pronto!

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Requisitos previos

LECCIÓN 125 Introducción a los potenciales evocados auditivos

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