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LECCIÓN 125

Introducción a los potenciales evocados auditivos

Año 2
Segundo semestre
Pruebas Electrofisiológicas I
Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral
Duración: 10:47

Los potenciales evocados auditivos son pequeñas respuestas eléctricas al sonido que se registran desde el nervio auditivo, el tronco cerebral y la corteza. En esta lección vemos cómo se extrae la respuesta del EEG mediante la promediación de la señal, el filtrado y el rechazo de artefactos, qué son la latencia y la amplitud, cuáles son las respuestas tempranas, medias y tardías, y cuáles son sus usos clínicos.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección veremos qué son los potenciales evocados auditivos y cómo se registran desde el cuero cabelludo.
Hablaremos de la promediación y el filtrado, que extraen la respuesta de la actividad cerebral, de la clasificación por latencia y de sus usos.
Los potenciales evocados auditivos, o PEA, son respuestas eléctricas que se generan a lo largo de la vía auditiva en respuesta al sonido.
Estas respuestas surgen en distintos niveles, desde la cóclea y el nervio auditivo hasta el tronco cerebral y la corteza.
El registro se hace con electrodos de superficie colocados en el cuero cabelludo; no se necesitan agujas ni procedimientos invasivos.
Las respuestas están sincronizadas en el tiempo con el estímulo; es decir, siempre aparecen con el mismo retardo después de cada estímulo.
Esta propiedad nos permite separar la respuesta de la actividad cerebral de fondo, que es aleatoria.
La mayoría de los PEA no requieren que el paciente presione un botón ni responda, así que se cuentan entre las pruebas objetivas.
Por eso son tan valiosos en los lactantes, en los pacientes que no pueden colaborar y en la evaluación del sistema nervioso.
En 1929, Hans Berger publicó su registro de la actividad eléctrica del cerebro humano, tomado desde el cuero cabelludo.
Este registro se llama electroencefalografía, o EEG.
En 1939, Pauline Davis describió la respuesta al sonido que aparece en el EEG de una persona despierta.
El verdadero avance que hizo visibles las respuestas pequeñas fue la difusión de los métodos de promediación por computadora en los años sesenta.
Con la descripción de la respuesta del tronco cerebral en humanos a comienzos de los años setenta, la electrofisiología clínica creció rápidamente.
En un sistema de PEA, la cadena comienza con el estímulo: el sonido se presenta mediante un auricular o un auricular de inserción.
Los electrodos colocados en el cuero cabelludo captan la actividad cerebral.
Un amplificador diferencial amplifica mucho la diferencia entre dos electrodos, mientras que el ruido común a ambos se cancela en gran parte.
La computadora digitaliza, filtra y promedia la señal.
El resultado es una forma de onda que se grafica en la pantalla en función del tiempo.
El problema básico es que la respuesta evocada es muy pequeña.
La actividad de fondo del EEG y la tensión muscular que se registran desde el cuero cabelludo suelen ser del orden de decenas de microvoltios.
Los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral, o PEATC (en inglés, ABR), suelen estar por debajo de un microvoltio.
En la pantalla, la línea gris es un registro único y la azul, la respuesta en sí a la misma escala; la respuesta se pierde en el ruido.
Por eso, ver la respuesta en un solo registro es como buscar una aguja en un pajar.
La solución se basa en dos herramientas básicas: la promediación de la señal y el filtrado.
El principio de la promediación de la señal es sencillo: el mismo estímulo se presenta cientos o miles de veces.
El breve registro que sigue a cada estímulo, llamado barrido, se alinea con el inicio del estímulo, y los barridos se promedian.
Como la respuesta aparece en el mismo momento y en la misma dirección en cada barrido, se conserva en el promedio.
El ruido aleatorio, en cambio, a veces es positivo y a veces negativo, así que se va cancelando en el promedio.
El ruido residual disminuye con la raíz cuadrada del número de barridos: con cuatro veces más barridos, el ruido baja a la mitad.
Por ejemplo, con dos mil barridos el ruido se vuelve unas cuarenta y cinco veces menor que en un solo registro.
Por eso, en los registros de PEATC suelen promediarse entre mil y dos mil barridos.
La segunda herramienta es el filtrado: cada respuesta tiene su energía en un rango de frecuencias determinado.
Un filtro pasa banda elimina del registro las derivas lentas y el ruido muy rápido que quedan fuera de ese rango.
Por ejemplo, para los PEATC se usan unos cien a tres mil hertz, y para las respuestas corticales lentas, de uno a treinta hertz aproximadamente.
Los ajustes del filtro pueden cambiar la forma y la latencia de la respuesta, por eso las normas se comparan con los mismos ajustes.
La tercera protección es el rechazo de artefactos: los barridos que superan un voltaje establecido quedan fuera del promedio.
Así, las perturbaciones grandes, como el movimiento del paciente o la contracción muscular, no arruinan el registro.
Un paciente cómodo y relajado es la forma más sencilla de mejorar la calidad del registro.
Describimos una respuesta evocada con dos medidas básicas: la latencia y la amplitud.
La latencia es el tiempo desde el inicio del estímulo hasta el pico de una onda, y se mide en milisegundos.
La amplitud es el tamaño de la onda, medido en microvoltios; a menudo se toma como la diferencia entre un pico y el valle que le sigue.
La latencia refleja qué tan rápido viaja la respuesta por la vía; la amplitud, cuántas fibras nerviosas participan y con qué sincronía.
En la clínica, la latencia es más confiable; la amplitud varía más de una persona a otra.
Las ondas y latencias del ejemplo de PEATC que vemos en la pantalla las leeremos en detalle en lecciones posteriores.
Los PEA se clasifican con más frecuencia según el momento en que aparecen tras el estímulo, es decir, según su latencia.
Las respuestas tempranas aparecen en los primeros diez milisegundos, aproximadamente; a este grupo pertenecen la electrococleografía, o ECochG, y los PEATC.
Estas respuestas provienen de la cóclea, del nervio auditivo y del tronco cerebral.
Los potenciales evocados auditivos de latencia media, o PEALM, aparecen entre unos diez y cincuenta milisegundos y reflejan el tálamo y la corteza.
Las respuestas tardías, o corticales, aparecen después de unos cincuenta milisegundos y se originan en la corteza auditiva.
Respuestas como el P300 y la negatividad de disparidad, o MMN, se relacionan con la discriminación de los sonidos.
Como regla general, cuanto mayor es la latencia, más arriba en la vía auditiva está la fuente.
La electrococleografía registra las respuestas de la cóclea y del nervio auditivo en los primeros milisegundos.
Los PEATC muestran ondas del nervio auditivo y del tronco cerebral en unos diez milisegundos.
Los potenciales evocados auditivos de estado estable, o PEAEE (en inglés, ASSR), son una respuesta rítmica a un sonido modulado de forma continua.
Los PEALM contienen ondas del tálamo y de la corteza entre diez y cincuenta milisegundos.
Las respuestas corticales están formadas por las ondas P1, N1 y P2, y muestran que el sonido llegó a la corteza.
El P300 y la MMN reflejan procesos de nivel superior relacionados con la discriminación de los sonidos.
Las respuestas tempranas son exógenas; su forma depende sobre todo de propiedades físicas del estímulo, como la intensidad, la frecuencia y la tasa.
Estas respuestas se ven poco afectadas por el sueño y la sedación, así que pueden medirse mientras los lactantes duermen.
Los PEATC y la electrococleografía son ejemplos típicos de este grupo.
Las respuestas más tardías son cada vez más endógenas; la atención, el estado de alerta y la tarea de la persona modifican la respuesta.
Por eso, respuestas como el P300 requieren un paciente despierto que pueda colaborar.
Los PEALM y las respuestas corticales también pueden verse claramente afectados por el sueño y la sedación.
El uso clínico más frecuente es estimar los umbrales auditivos en lactantes y niños que no pueden realizar pruebas conductuales.
Los equipos de PEATC automatizados se usan en el tamizaje auditivo neonatal, sobre todo en los bebés de cuidados intensivos.
Las mediciones de latencia ayudan a evaluar problemas del nervio auditivo y del tronco cerebral.
En algunas cirugías, el registro continúa durante toda la operación para proteger la función del nervio auditivo.
Ayudan a evaluar a los candidatos a implante coclear y, en algunos casos, a programar el dispositivo con respuestas evocadas eléctricamente.
Junto con las otoemisiones acústicas, permiten reconocer el trastorno del espectro de la neuropatía auditiva.
Las respuestas corticales también se usan para mostrar si el sonido que entrega un dispositivo llega a la corteza.
Un consejo de la práctica: no intenten arreglar un registro ruidoso solo aumentando el número de barridos.
La tensión de los músculos del cuello y el movimiento aumentan mucho el ruido; primero asegúrense de que el paciente esté cómodo y relajado.
En los adultos, lo mejor es apoyar la cabeza y cerrar los ojos; en los lactantes, el sueño natural es lo más eficaz.
También es esencial una impedancia de electrodos baja y equilibrada; lo veremos en detalle en la próxima lección.
Los potenciales evocados auditivos son pequeñas respuestas eléctricas sincronizadas en el tiempo con el sonido.
La respuesta se extrae del EEG promediando miles de barridos, filtrando y rechazando artefactos.
Según la latencia se distinguen respuestas tempranas, medias y tardías; cuanto mayor es la latencia, más arriba en la vía está la fuente.
Los usos principales son la estimación del umbral, el tamizaje neonatal, la evaluación neurológica y la monitorización quirúrgica.
Pon a prueba lo aprendido: si el número de barridos sube de mil a cuatro mil, ¿cómo cambia el ruido residual?
La respuesta correcta es la B: baja más o menos a la mitad.
El ruido disminuye con la raíz cuadrada del número de barridos; la raíz cuadrada de cuatro es dos, así que el ruido se reduce a la mitad.
En la próxima lección veremos dónde se colocan los electrodos en el cuero cabelludo y el sistema 10-20.
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