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LECCIÓN 130

Estimación del umbral con PEATC

Año 2
Segundo semestre
Pruebas Electrofisiológicas I
Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral
Duración: 12:01

Explicamos cómo se estiman los umbrales por oído y por frecuencia en bebés con potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC) con tone burst. Con ejemplos, vemos la conversión de los umbrales en dB nHL a nivel de audición estimado (eHL), los pasos de la búsqueda del umbral y la preparación para la prueba en sueño natural.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección veremos cómo se estiman los umbrales por frecuencia en bebés con potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC, en inglés ABR).
Veremos la búsqueda del umbral con tone burst, la conversión de los valores en nHL a nivel de audición estimado y la preparación para la prueba en sueño natural.
En los primeros meses de vida, por lo general no es posible obtener un umbral conductual fiable de un bebé.
Un bebé que no pasa el tamizaje auditivo neonatal se deriva a la clínica de audiología para una evaluación diagnóstica.
El objetivo no es solo responder si hay una pérdida, sino estimar los umbrales de cada oído y de cada frecuencia.
Las recomendaciones internacionales buscan que el diagnóstico se haga por lo general antes de los tres meses, y que la intervención comience antes de los seis meses.
Los umbrales por frecuencia son la base del audiograma estimado que se usará para adaptar audífonos si hace falta.
El clic es un estímulo muy breve y de banda ancha; produce una onda V fuerte y clara.
Pero la respuesta al clic refleja sobre todo la audición en la región de unos dos mil a cuatro mil hertz.
Por eso, con el clic solo, puede pasar inadvertida una pérdida en graves o una muesca en una frecuencia concreta.
El tone burst es un fragmento corto de tono que dura unos pocos ciclos, con su energía concentrada alrededor de una frecuencia concreta.
Esto permite estimar por separado los umbrales en quinientos, mil, dos mil y cuatro mil hertz.
El resultado es una estimación por frecuencia que se parece a un audiograma.
Vimos en detalle la estructura de estos estímulos en la lección anterior.
El nivel de los estímulos de los PEATC suele expresarse en dB nHL, el nivel de audición normalizado.
El punto cero es el nivel promedio al que un grupo de adultos con audición normal oye, en forma conductual, ese estímulo breve.
Los estímulos breves se oyen a niveles más altos que un tono puro largo, porque el oído integra el sonido en el tiempo.
Por eso, la escala nHL no es idéntica a la escala dB HL del audiograma.
Además, el umbral obtenido con PEATC suele ser algo más alto que el umbral conductual de la misma persona.
Para salvar estas dos diferencias se usan los valores de corrección que veremos en breve.
Como no sabemos cuánto dormirá el bebé, el orden de la prueba se planifica de antemano.
En muchos protocolos se evalúa primero dos mil hertz en cada oído, y luego quinientos hertz.
Si el tiempo alcanza, se agregan cuatro mil y mil hertz.
Así, aunque el bebé despierte antes, tenemos información sobre las frecuencias graves y agudas de ambos oídos.
El orden puede variar según el protocolo de la clínica; lo importante es reunir primero la información más crítica.
En bebés, los PEATC por vía aérea suelen hacerse con auriculares de inserción.
Cada oído se evalúa por separado, y los resultados se informan por separado para el oído derecho y el izquierdo.
Como el conducto auditivo del bebé es pequeño, el mismo ajuste produce en el conducto una presión sonora más alta que en un adulto.
Los auriculares de inserción también evitan el colapso del conducto que puede causar la presión de los auriculares supraaurales.
Con auriculares de inserción la atenuación interaural es alta, por lo que se reduce la necesidad de enmascaramiento por vía aérea.
Los restos de vérnix o de líquido en el conducto pueden elevar falsamente los umbrales, por lo que el conducto debe revisarse antes de la prueba.
La búsqueda del umbral suele comenzar en un nivel moderado en el que se espera una respuesta clara.
Cuando se ve una onda V reproducible, el nivel suele bajarse en pasos de diez decibeles.
Al acercarse al umbral, se usan pasos de cinco decibeles si hace falta.
El umbral es el nivel más bajo en el que la onda V se replica en ambos registros.
Para reforzar esta decisión, se muestra la ausencia de respuesta en el nivel justo inferior, con una promediación suficiente.
Una decisión de ausencia de respuesta solo es fiable si el ruido residual del registro es lo bastante bajo.
Al bajar el nivel, desaparecen las ondas I y III; la onda V es la última en desaparecer.
Por eso, en la búsqueda del umbral se sigue la onda V.
Al bajar el nivel, la latencia de la onda V aumenta y su amplitud disminuye.
En las frecuencias graves, por ejemplo quinientos hertz, la respuesta es más ancha y llega más tarde.
En estas frecuencias, la onda negativa lenta que sigue a la onda V también ayuda a reconocer la respuesta.
Por eso, en los registros con tone burst, la ventana de análisis suele ampliarse a entre veinte y veinticinco milisegundos.
La decisión sobre la respuesta se toma primero de forma visual, comprobando si dos registros se superponen a la misma latencia.
El ruido residual es la actividad de fondo que queda en el registro tras la promediación; cuanto más bajo, más fiable es la decisión.
Muchos equipos usan también medidas estadísticas como el Fsp para mostrar numéricamente si la respuesta se destaca del ruido.
Usar juntas la evaluación visual y la estadística reduce la probabilidad de una decisión equivocada.
Si no hay respuesta ni siquiera al nivel máximo del equipo, el resultado se informa como ausencia de respuesta al nivel más alto evaluado.
Como vimos en lecciones anteriores, un buen registro de umbral empieza con una impedancia de electrodos baja y equilibrada.
Cuando el bebé se mueve o succiona, aumenta el artefacto muscular; el registro se pausa hasta que se calme.
El rechazo de artefactos se mantiene activado, para que los barridos con voltajes muy grandes no entren en el promedio.
Cerca del umbral la respuesta es más pequeña, por lo que se aumenta el número de barridos y se comprueba que el ruido residual sea lo bastante bajo.
Si la calidad del registro es mala, el umbral puede sobreestimarse; esto debe indicarse en el informe.
Un consejo clínico: si no obtienen respuesta en ninguna frecuencia con tone bursts, no terminen la sesión de inmediato.
Registren con un clic de nivel alto, por separado en polaridad de condensación y de rarefacción.
Una respuesta temprana que se invierte con la polaridad puede ser un microfónico coclear y hace sospechar una neuropatía auditiva.
En próximas lecciones veremos cómo se distingue esta respuesta del artefacto del estímulo, y la neuropatía auditiva en detalle.
El nivel de audición estimado (eHL) es el umbral de PEATC convertido a la escala del audiograma.
El cálculo es sencillo: al umbral obtenido en nHL se le resta el valor de corrección de esa frecuencia.
Los valores de corrección varían según el equipo, el estímulo y el protocolo; las tablas publicadas también difieren entre sí.
En muchas tablas, la corrección es mayor en las frecuencias graves y menor en las agudas.
Algunos protocolos aplican una corrección menor a medida que aumenta el grado de pérdida auditiva.
Ahora hagamos el cálculo con un registro de bebé totalmente inventado.
En este ejemplo, el umbral a 500 Hz es de 50 dB nHL; con una corrección de unos 15 decibeles, la estimación es de 35 dB eHL.
Para 1000 Hz, se restan unos 10 decibeles al umbral de 45 dB nHL, lo que da 35 dB eHL.
En dos mil y cuatro mil hertz la corrección es menor; en este ejemplo se usaron unos cinco decibeles.
El resultado es un perfil de pérdida estimado en el rango leve a moderado, que aumenta hacia las frecuencias agudas.
Los valores de corrección de aquí son solo ejemplos; en la clínica, usen siempre la tabla de su propio protocolo.
Los umbrales estimados son estimaciones razonables, no valores exactos que reemplacen el umbral conductual.
Para saber si una pérdida es conductiva o neurosensorial se necesitan PEATC por vía ósea; los veremos en la próxima lección.
En bebés menores de seis meses, el oído medio se evalúa con timpanometría con tono de sonda de mil hertz.
Los resultados de las otoemisiones acústicas (OEA) también forman parte de la batería de pruebas y aportan información adicional sobre la función coclear.
Cuando el bebé ya pueda hacer pruebas conductuales, los umbrales estimados se confirman con audiometría por refuerzo visual.
Como los PEATC se ven afectados fácilmente por la actividad muscular, el bebé necesita estar en un sueño profundo y tranquilo.
En los primeros meses de vida, la prueba a menudo puede hacerse en sueño natural, sin medicación.
La cita se planifica según los horarios habituales de sueño y alimentación del bebé.
Se pide a la familia que mantenga al bebé despierto lo más posible antes de llegar y que lo alimente en la clínica.
Los electrodos y los auriculares de inserción se colocan antes de que el bebé se duerma, mientras está en brazos de su madre o padre.
Una sala con luz tenue, silenciosa y templada ayuda a que el bebé siga dormido.
A medida que el bebé crece, por lo general después de los seis meses, es más difícil obtener un registro largo y tranquilo en sueño natural.
Entonces puede necesitarse sedación; la decisión y su administración son responsabilidad del médico.
El papel del audiólogo es preparar de antemano un plan de prueba que aproveche al máximo el tiempo de sedación.
En algunos niños, la prueba también puede programarse durante una anestesia general indicada por otro motivo.
Un registro de PEATC de un bebé despierto y en movimiento, por lo general, no es fiable para estimar el umbral.
El informe indica el estímulo usado y las frecuencias evaluadas en cada oído.
Se escriben por separado los umbrales en nHL y las estimaciones en eHL calculadas a partir de ellos.
También se indica la tabla de corrección usada, para que otro centro pueda interpretar bien el resultado.
Se añaden al informe el estado de sueño del bebé, si se usó sedación y la calidad del registro.
Las frecuencias que no pudieron completarse se enumeran con claridad, y se programa una cita de seguimiento.
El clic refleja sobre todo las frecuencias agudas; para obtener información por frecuencia se usan tone bursts.
El umbral es el nivel más bajo en el que se ve una onda V reproducible.
El umbral en nHL se convierte a nivel de audición estimado, o eHL, con una corrección específica para cada frecuencia.
En los bebés pequeños, la prueba se hace en sueño natural siempre que sea posible.
Pon a prueba lo aprendido: si el umbral de PEATC a 500 Hz es de 50 dB nHL y la corrección es de 15 decibeles, ¿cuál es el umbral estimado?
La respuesta correcta es la A: 35 dB eHL.
El valor de corrección se resta del umbral en nHL, no se suma.
En la próxima lección veremos la función latencia-intensidad y los PEATC por vía ósea, que permiten saber el tipo de pérdida.
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Requisitos previos

LECCIÓN 128 Clics, tone bursts y chirps

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