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LECCIÓN 131

Latencia-intensidad y vía ósea

Año 2
Segundo semestre
Pruebas Electrofisiológicas I
Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral
Duración: 10:47

Explicamos cómo cambia la función latencia-intensidad de los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC) en la pérdida auditiva conductiva, coclear y retrococlear, y cómo los PEATC por vía ósea ayudan a identificar el tipo de pérdida. Con ejemplos, vemos la colocación del vibrador, los límites técnicos y la interpretación en bebés.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección veremos la función latencia-intensidad y la evaluación por vía ósea en los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC, en inglés ABR).
Veremos cómo estas dos herramientas nos ayudan a distinguir los patrones conductivo, coclear y retrococlear.
La función latencia-intensidad es un gráfico que muestra cómo cambia la latencia de la onda V con la intensidad.
La intensidad está en el eje horizontal y la latencia de la onda V en el vertical; al disminuir la intensidad, aumenta la latencia.
En un adulto con audición normal, con un clic a 80 dB nHL, es decir, de nivel de audición normalizado, la onda V aparece a unos 5,6 milisegundos.
A intensidades bajas, cerca del umbral, la latencia aumenta a unos 7,5 a 8 milisegundos.
Como ya registramos a distintas intensidades durante la búsqueda del umbral, este gráfico no requiere una prueba adicional.
Cada clínica traza en este gráfico el rango normal obtenido con su propio equipo y estímulo para poder comparar.
A alta intensidad, el clic estimula con fuerza también la base de la cóclea, que responde rápido, y la respuesta llega temprano.
Al disminuir la intensidad, la respuesta empieza a provenir de regiones más sensibles de la cóclea, más cercanas al ápice.
Como la onda viajera llega más tarde a estas regiones, la latencia total aumenta.
Además, a baja intensidad, el disparo a nivel de la célula ciliada y de la sinapsis también ocurre un poco más tarde.
El daño coclear altera este equilibrio, por lo que la forma de la curva nos da una pista sobre el sitio de la pérdida.
Ahora comparemos cuatro curvas de ejemplo en el mismo gráfico; la curva azul muestra un oído con audición normal.
La curva naranja representa una pérdida conductiva; conserva la forma de la curva normal, pero se desplaza a la derecha, hacia intensidades más altas.
Esto se debe a que un problema en el oído externo o medio reduce en la misma medida, a cualquier intensidad, el sonido que llega a la cóclea.
La curva verde muestra una pérdida coclear; el umbral está elevado, pero al aumentar la intensidad, la latencia se acerca rápidamente a lo normal.
Esta pendiente pronunciada también se llama patrón de reclutamiento, porque se parece al rápido crecimiento de la sonoridad en una cóclea dañada.
La curva roja discontinua representa un patrón retrococlear; la latencia es más larga de lo normal a cualquier intensidad.
Estas curvas son ejemplos; en los registros reales, los patrones pueden superponerse, y las pérdidas mixtas producen formas intermedias.
En una pérdida conductiva, el sonido llega más débil a la cóclea, por lo que todas las ondas, incluida la onda I, se retrasan.
Pero como la conducción en el nervio y el tronco cerebral está intacta, el intervalo I-V se mantiene normal.
La curva latencia-intensidad se desplaza a la derecha, en paralelo a la curva normal.
La magnitud del desplazamiento da una idea aproximada del tamaño de la brecha aéreo-ósea, pero para una medida exacta se necesitan PEATC por vía ósea.
En bebés, el líquido en el oído medio es una de las causas más frecuentes de este patrón, por lo que se consideran también los resultados de la timpanometría.
En una pérdida coclear, es decir, neurosensorial, el umbral de PEATC sube de acuerdo con el grado de la pérdida.
A intensidades cercanas al umbral, la latencia de la onda V es relativamente larga.
Pero al aumentar la intensidad, la latencia se acorta rápidamente y alcanza valores casi normales a intensidades altas.
Como muestra el audiograma de ejemplo en pantalla, la situación cambia algo si hay una pérdida marcada en las frecuencias agudas.
Como está dañada la región que más aporta a la respuesta al clic, la onda V puede retrasarse un poco incluso a alta intensidad.
En el patrón retrococlear, la latencia de la onda V supera el rango normal a cualquier intensidad, y la curva se ve desplazada hacia arriba.
Si la onda I es visible, se observa un intervalo I-V prolongado; esto muestra que el retraso está en la conducción del tronco cerebral.
Las ondas también pueden volverse más pequeñas, más anchas o perder su reproducibilidad.
Este patrón se evalúa junto con los criterios de los PEATC neurodiagnósticos de las lecciones anteriores y requiere derivación al médico.
En un bebé pequeño no es posible obtener umbrales conductuales por vía ósea.
Cuando los umbrales de PEATC por vía aérea salen elevados, necesitamos saber si la pérdida es conductiva o neurosensorial.
Los PEATC por vía ósea llevan el sonido directamente al cráneo con un vibrador óseo, evitando en gran parte el oído externo y medio.
Juntos, los umbrales de PEATC por vía aérea y por vía ósea revelan una brecha aéreo-ósea estimada en el bebé.
Esta distinción determina directamente si el bebé se deriva primero a una evaluación médica o a una adaptación temprana de audífonos.
Los PEATC por vía ósea usan un vibrador óseo similar al que usamos en audiometría.
En bebés, el vibrador se coloca sobre el hueso temporal, cerca de la parte posterosuperior del pabellón auricular, sin tocarlo.
El vibrador se sostiene con una fuerza constante y suficiente, ya sea con una banda elástica o con la mano del evaluador.
Un cambio de fuerza puede modificar la intensidad del estímulo, por lo que es importante que se mantenga igual durante todo el registro.
El electrodo de referencia no debe quedar bajo el vibrador, por lo que puede elegirse un sitio como el lóbulo de la oreja o la nuca.
En bebés, colocar el vibrador sobre el hueso temporal y no en la frente suele dar respuestas mayores.
Un vibrador óseo no puede producir intensidades altas sin distorsión; el nivel máximo suele limitarse a unos 50 a 55 dB nHL.
Como el vibrador emite un campo electromagnético intenso, puede aparecer un gran artefacto del estímulo en el registro.
La polaridad alternante y mantener el cable del vibrador lejos de los cables de los electrodos reducen este artefacto.
En los PEATC por vía ósea, las latencias y los umbrales difieren de los de la vía aérea, por lo que solo se interpretan con normas de vía ósea.
En bebés, los umbrales por vía ósea pueden ser mejores que en adultos, sobre todo en las frecuencias graves, lo que exige normas específicas para la edad.
Algunos protocolos de PEATC en bebés recomiendan buscar respuestas por vía ósea en unos pocos niveles.
En un protocolo, una respuesta a un tone burst de 500 Hz por vía ósea a 20 dB nHL sugiere una sensibilidad coclear casi normal.
En el mismo protocolo, este nivel es de 30 dB nHL para 2000 Hz.
Estos valores varían según el equipo, el estímulo y el protocolo usados; aquí se dan solo como ejemplo.
Si los umbrales por vía aérea están elevados pero hay respuestas por vía ósea en estos niveles, es probable un componente conductivo.
En la vía ósea, el cráneo vibra en su conjunto, por lo que el vibrador puede estimular ambas cócleas a la vez.
En los bebés, los huesos del cráneo aún no están totalmente fusionados, por lo que la atenuación interaural por vía ósea es mayor que en adultos.
Además, en un registro de dos canales, la onda V suele ser más temprana y mayor en el canal ipsilateral, del lado de la cóclea que responde.
En el canal contralateral, la onda V es más pequeña y algo más tardía; esta asimetría indica de qué lado proviene la respuesta.
Si estas pistas no bastan, se presenta ruido de enmascaramiento en el oído opuesto para confirmar el origen de la respuesta.
Ahora integremos la interpretación con dos bebés de ejemplo, totalmente inventados.
En el ejemplo A, el umbral de PEATC por vía aérea a 2000 Hz es de 50 dB nHL, pero hay una respuesta clara por vía ósea a 30 dB nHL.
Este cuadro sugiere que la sensibilidad coclear está relativamente conservada y que la pérdida es en gran parte conductiva; a esto se suma la timpanometría.
En el ejemplo B, con el mismo umbral por vía aérea, no hay respuesta por vía ósea a 30 dB nHL.
En este caso se piensa que la pérdida tiene un componente neurosensorial; una evaluación definitiva requiere la batería completa de pruebas y un examen médico.
Un consejo clínico: el error más frecuente en los PEATC por vía ósea es que el vibrador se deslice o que cambie su fuerza.
Sostengan el vibrador con la misma fuerza durante todo el registro, sin dejar que toque el pabellón auricular.
Mantengan el cable del vibrador lejos de los cables de los electrodos; esto reduce claramente el artefacto del estímulo.
Si no están seguros de qué cóclea proviene la respuesta, no duden en presentar ruido de enmascaramiento en el oído opuesto.
La función latencia-intensidad muestra cómo aumenta la latencia de la onda V al disminuir la intensidad.
En una pérdida conductiva, la curva se desplaza a la derecha en paralelo, y los intervalos interpico se mantienen normales.
En una pérdida coclear la pendiente es pronunciada; en el patrón retrococlear, la latencia es larga a cualquier intensidad.
Los PEATC por vía ósea ayudan a saber si la pérdida de un bebé es conductiva o neurosensorial.
Pon a prueba lo aprendido: todas las ondas, incluida la onda I, están retrasadas, y el intervalo I-V es normal. ¿Cuál es el patrón más probable?
La respuesta correcta es la A: un patrón conductivo.
El retraso se debe a que llega menos sonido a la cóclea; como la conducción del tronco cerebral está intacta, el intervalo I-V es normal.
En la próxima lección veremos los artefactos que alteran los registros de PEATC y cómo podemos solucionarlos.
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Requisitos previos

LECCIÓN 130 Estimación del umbral con PEATC

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