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LECCIÓN 132

Artefactos en PEATC

Año 2
Segundo semestre
Pruebas Electrofisiológicas I
Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral
Duración: 10:27

Explicamos los artefactos musculares, de la red eléctrica y del estímulo que alteran los registros de potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC), junto con el rechazo de artefactos y el ruido residual. También vemos cómo separar el artefacto del estímulo del microfónico coclear invirtiendo la polaridad y registrando con el tubo pinzado, y la solución de problemas paso a paso.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección aprenderemos a reconocer y eliminar los artefactos que alteran los registros de potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC, en inglés ABR).
También veremos cómo separar el artefacto del estímulo del microfónico coclear, y cómo resolver problemas paso a paso.
Un artefacto es cualquier señal eléctrica que entra en el registro pero no proviene de la vía auditiva.
Algunos provienen del paciente: la tensión muscular, los movimientos oculares y la actividad eléctrica habitual del cerebro.
Otros provienen del entorno: la red eléctrica, la iluminación y los equipos electrónicos cercanos.
Y otros provienen del estímulo y del propio equipo, por ejemplo el campo electromagnético que emite el auricular.
Un artefacto puede crear una onda cuando no hay respuesta, u ocultar una respuesta real; ambos errores llevan a decisiones equivocadas.
Por eso, un buen registro de PEATC empieza por reconocer los artefactos antes de buscar la respuesta.
El artefacto más frecuente es el muscular: la tensión del cuello, la mandíbula y los músculos auriculares posteriores produce voltajes grandes.
Los parpadeos y los movimientos oculares causan fluctuaciones lentas y grandes, sobre todo en los electrodos cercanos a la frente.
La propia actividad eléctrica del cerebro, la electroencefalografía o EEG, aumenta mucho en una persona despierta e inquieta.
La red eléctrica crea una interferencia regular a su frecuencia de línea, que es de 50 Hz en Turquía y de 60 Hz en algunos otros países.
El auricular o el vibrador óseo emite un campo electromagnético mientras presenta el estímulo, lo que genera el artefacto del estímulo.
Por último, los electrodos flojos, rotos o unidos por un puente de gel también alteran el registro.
El artefacto muscular suele provenir de la tensión del cuello, de la mandíbula y de los músculos auriculares posteriores.
El músculo auricular posterior puede contraerse de forma refleja ante sonidos intensos y crear una onda grande en la parte tardía de la ventana de tiempo.
En los bebés, la succión, la deglución y la inquietud tienen el mismo efecto.
En los adultos, se apoya la cabeza en una almohada y se pide a la persona que relaje la mandíbula y no apriete los dientes.
El registro más limpio se obtiene en sueño natural, por lo que también se anima a los adultos a descansar con los ojos cerrados en una sala con poca luz.
Si el bebé está inquieto, el registro se pausa hasta que se calme; si no, entra demasiado ruido en el promedio.
El rechazo de artefactos deja fuera del promedio los barridos que contienen voltajes muy grandes.
En el equipo se fija un límite de rechazo; en este ejemplo, el límite se muestra con líneas rojas arriba y abajo.
Los barridos que superan el límite, como los registrados durante una contracción muscular, se excluyen automáticamente.
Si el límite es demasiado estricto, se rechaza la mayoría de los barridos y la prueba se alarga; si es demasiado amplio, el ruido entra en el promedio.
Si la tasa de rechazo es alta, hay que buscar la fuente del artefacto en lugar de ampliar el límite.
Porque el rechazo solo elimina los picos grandes; no puede limpiar el ruido pequeño y continuo.
La interferencia de la red aparece en el registro como una ondulación regular que se repite cada 20 milisegundos.
Su origen pueden ser los tubos fluorescentes, las extensiones eléctricas, los monitores y los equipos eléctricos cercanos.
La primera solución es mantener las impedancias de los electrodos bajas y equilibradas, y trenzar entre sí los cables de los electrodos.
Los equipos innecesarios se apagan o se alejan, y se cambia la posición de la camilla del paciente y de los cables.
Elegir una tasa de estimulación no entera, como 21,1, ayuda a que la interferencia se cancele en el promedio.
Un filtro de muesca de 50 Hz en el equipo reduce la interferencia, pero también puede distorsionar la forma de onda, por lo que debe ser el último recurso.
Imaginen que superponemos dos registros obtenidos por separado con polaridad de rarefacción y de condensación.
En el ejemplo en pantalla, el registro con rarefacción está arriba y el registro con condensación, abajo.
La oscilación de los primeros milisegundos está invertida entre ambos; es artefacto del estímulo o microfónico coclear (MC).
La onda V, en cambio, apunta en la misma dirección y está casi en el mismo lugar en ambos; una respuesta neural no se invierte con la polaridad.
Hace falta un paso más para identificar el componente que se invierte, porque tanto el artefacto como el MC siguen la polaridad.
El microfónico coclear es una respuesta real de las células ciliadas externas que sigue la forma de onda del estímulo.
Con un auricular de inserción, el sonido viaja por un tubo desde el transductor hasta el oído en unos 0,8 a 0,9 milisegundos.
El artefacto del estímulo empieza con la señal eléctrica, en el tiempo cero; el microfónico coclear empieza después de este retardo acústico.
Esta diferencia de tiempo es la primera pista, pero por sí sola no siempre es concluyente.
Para una respuesta clara, se hace un registro de control con el tubo de sonido pinzado o desconectado, para que no llegue sonido al oído.
La oscilación que desaparece en este registro es el microfónico coclear verdadero; la que se mantiene igual es artefacto eléctrico.
Veremos la importancia clínica de esta distinción en la próxima lección, sobre el trastorno del espectro de la neuropatía auditiva.
Con un auricular de inserción, el transductor queda lejos del oído, por lo que su campo electromagnético afecta menos a los electrodos.
El transductor y su cable se colocan lo más lejos posible de los cables de los electrodos y no en paralelo a ellos.
Con polaridad alternante, el artefacto tiene signo opuesto en las dos polaridades, por lo que se cancela en gran parte en el promedio.
Pero cuando se busca el microfónico coclear, como en la sospecha de neuropatía auditiva, las polaridades se registran por separado.
Un vibrador óseo emite un campo aún mayor, por lo que estas precauciones importan todavía más en los PEATC por vía ósea.
Un consejo clínico: revisen todo el montaje, de principio a fin, antes de decidir que no hay respuesta.
Asegúrense de que el auricular está en el oído correcto y conectado al equipo, y de que el estímulo realmente se está presentando.
Revisen de nuevo las impedancias de los electrodos y confirmen que el ruido residual del registro es lo bastante bajo.
Si ven una onda dudosa, un registro de control con el tubo de sonido pinzado muestra rápidamente si es real.
Si el registro es casi plano, puede haber un puente de gel entre los electrodos o un cable roto.
Si se rechaza la mayoría de los barridos, piensen en tensión muscular o en un electrodo flojo.
Si hay una ondulación regular en el registro, piensen en interferencia de la red y revisen el equilibrio de impedancias.
Una gran oscilación que empieza en el tiempo cero suele ser artefacto del estímulo; separen los cables del transductor y de los electrodos.
Si los registros repetidos no se superponen, el ruido residual es alto; agreguen más barridos y esperen a que el paciente se calme.
Hacer un solo cambio a la vez y observar el resultado facilita encontrar el origen del problema.
El ruido residual es la actividad de fondo que aún queda en el registro después de la promediación.
El ruido aleatorio disminuye con la raíz cuadrada del número de barridos; así, al cuadruplicar los barridos, el ruido se reduce a la mitad.
Por eso, a partir de cierto punto, reducir la fuente del ruido es más eficiente que agregar más barridos.
En cada condición se obtienen al menos dos registros; una respuesta real aparece a la misma latencia en ambos.
Los indicadores estadísticos que ofrecen muchos equipos apoyan la decisión visual, pero no la reemplazan.
La mayoría de los artefactos pueden prevenirse con precauciones tomadas antes de empezar el registro.
Los teléfonos celulares y los equipos electrónicos innecesarios se mantienen lejos del paciente y de los cables.
Una buena preparación de la piel y una impedancia equilibrada reducen desde el inicio los problemas musculares y de la red eléctrica.
Los cables se mantienen ordenados, trenzados y separados del cable del transductor.
Explicar antes del registro que la prueba no duele y que basta con descansar reduce la ansiedad y la tensión muscular.
Esto acorta el tiempo de registro y aumenta la fiabilidad del resultado.
Los artefactos de los PEATC pueden provenir del paciente, del entorno y del propio estímulo.
El rechazo de artefactos elimina los barridos de alto voltaje; para el ruido continuo, hay que encontrar la fuente.
El artefacto del estímulo y el microfónico coclear se invierten al invertir la polaridad; la onda V neural no.
Al pinzar el tubo de sonido, el microfónico coclear desaparece, mientras que el artefacto eléctrico permanece en el registro.
Pon a prueba lo aprendido: al pinzar el tubo de sonido, la oscilación temprana se mantiene exactamente igual. ¿Qué es esta oscilación?
La respuesta correcta es la B: artefacto del estímulo.
Cuando no llega sonido al oído, un microfónico coclear verdadero desaparece; la oscilación que queda es el efecto eléctrico del transductor.
En la próxima lección veremos el trastorno del espectro de la neuropatía auditiva, en el que el microfónico coclear está presente pero los PEATC están ausentes.
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Requisitos previos

LECCIÓN 131 Latencia-intensidad y vía ósea

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