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LECCIÓN 153

Examen vestibular a pie de cama

Año 2
Segundo semestre
Evaluación Vestibular I
Evaluación vestibular
Duración: 9:45

Explicamos los pasos básicos del examen vestibular a pie de cama: la observación del nistagmo espontáneo y evocado por la mirada, las pruebas de Romberg y de Romberg en tándem, la prueba de pisoteo de Fukuda y la prueba de agitación cefálica. Vemos cómo se realiza e interpreta cada prueba, sus límites y los hallazgos que sugieren una causa central.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección veremos el examen vestibular a pie de cama, que no requiere equipos especiales.
Veremos cómo realizar e interpretar la observación del nistagmo, las pruebas de Romberg y de Fukuda, y la prueba de agitación cefálica.
Después de la historia clínica, el examen a pie de cama es la primera evaluación física.
Este examen es rápido, y la mayoría de sus pasos pueden hacerse en cualquier lugar sin equipos especiales.
Los hallazgos completan la historia y orientan qué pruebas de laboratorio se eligen.
En la fase aguda, también aporta información valiosa cuando no se pueden hacer pruebas de laboratorio.
Sin embargo, su sensibilidad es limitada; un examen a pie de cama normal no descarta un problema vestibular.
Antes del examen, pregunten por problemas de cuello y espalda, cirugías recientes y antecedentes de caídas.
Durante las pruebas de pie, quédense justo al lado del paciente y estén listos para evitar una caída.
Si es posible, tengan a mano lentes de Frenzel o lentes de video.
El examen suele empezar con los ojos, con el paciente sentado, y sigue con las pruebas de equilibrio de pie.
Las pruebas que pueden empeorar las náuseas pueden dejarse para el final del examen.
El primer paso es buscar un nistagmo espontáneo mientras el paciente mira al frente.
Primero se observan los ojos con fijación, es decir, mientras el paciente mira un objetivo.
Luego se elimina la fijación con lentes de Frenzel o de video; así el nistagmo periférico se hace más evidente.
Sin lentes, tapar un ojo y mirar el fondo del otro con un oftalmoscopio también reduce la fijación.
Este trazado de ejemplo muestra un nistagmo que bate a la derecha; en la hipofunción periférica unilateral aguda, el nistagmo suele batir hacia el oído sano.
Se registran la dirección y la intensidad del nistagmo, y cómo cambia con la fijación.
En la prueba de la mirada, el paciente mira a la derecha, a la izquierda, arriba y abajo sin mover la cabeza.
La mirada se mantiene a unos treinta grados; unas pocas sacudidas de nistagmo en la mirada extrema pueden ser normales.
El nistagmo periférico aumenta al mirar en la dirección de la fase rápida; es la ley de Alexander, que ya vimos.
En cambio, un nistagmo que cambia de dirección según la dirección de la mirada es importante para las causas centrales.
El nistagmo vertical puro o torsional puro también es un signo central y se comunica al médico.
El hallazgo en cada dirección se anota por separado; este registro es valioso para compararlo con exámenes posteriores.
Vimos brevemente la prueba de Romberg en la lección sobre los sistemas del equilibrio; ahora veamos cómo se realiza.
El paciente se para con los pies juntos y los brazos cruzados sobre el pecho o a los costados.
Se observa el balanceo primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados, en general durante treinta segundos.
Un balanceo marcado o una tendencia a caer al cerrar los ojos se registra como Romberg positivo.
Clásicamente sugiere pérdida del sentido de posición; en la hipofunción vestibular unilateral aguda, el paciente puede inclinarse hacia el lado afectado.
En la hipofunción vestibular crónica compensada, la prueba suele ser normal, por lo que un resultado normal no descarta una hipofunción.
Para hacer la prueba más difícil, el paciente se para en línea, con el talón de un pie tocando la punta del otro; es el Romberg en tándem.
La postura en tándem se vuelve más difícil con la edad, por lo que el resultado se interpreta con cuidado en los adultos mayores.
Pararse sobre espuma con los ojos cerrados evalúa mejor la información vestibular; lo vimos en la prueba sensorial de equilibrio de cuatro condiciones.
Pararse en un solo pie es otra prueba sencilla que se usa para evaluar el riesgo de caídas.
En todas estas pruebas se registran la duración, la dirección del balanceo y cualquier tendencia a caer.
La prueba de pisoteo de Fukuda también se conoce como prueba de Unterberger.
El paciente extiende los brazos hacia adelante, cierra los ojos y da cincuenta pasos en el lugar, levantando las rodillas.
Durante la prueba se reducen al mínimo los estímulos sonoros y luminosos que podrían ayudar al paciente a orientarse.
Al final de la prueba, observamos cuánto ha girado el cuerpo y cuánto se ha desplazado desde el punto de partida.
En general, un giro de más de cuarenta y cinco grados en cincuenta pasos se considera anormal.
El giro suele ser hacia el lado afectado.
La prueba de Fukuda debe interpretarse con cuidado.
Los estudios mostraron que la prueba tiene sensibilidad y especificidad limitadas para detectar la hipofunción vestibular unilateral.
Al repetir la prueba en la misma persona, el ángulo y la dirección del giro pueden cambiar.
Por eso la prueba de Fukuda no se usa sola para decidir el lado; se interpreta junto con otros hallazgos.
Aun así, algunos clínicos la consideran útil para seguir el proceso de compensación.
La prueba de agitación cefálica busca revelar un desequilibrio oculto entre los dos lados.
El paciente usa lentes de Frenzel o de video, y la cabeza se inclina hacia adelante unos treinta grados.
El examinador mueve la cabeza de un lado a otro durante unos diez a veinte segundos, a unas dos veces por segundo.
La agitación se detiene de golpe y los ojos se observan de inmediato.
En una persona sana no hay un nistagmo claro, o solo unas pocas sacudidas.
En pacientes con problemas cervicales, esta prueba no se hace o se hace con mucho cuidado.
En la hipofunción vestibular unilateral, puede aparecer un nistagmo horizontal después de la agitación.
Este nistagmo suele batir hacia el oído sano; en el trazado de ejemplo, un nistagmo que bate a la derecha es compatible con una lesión izquierda.
Durante la agitación, los dos lados envían señales desiguales, y el mecanismo de almacenamiento de velocidad del tronco cerebral acumula esa diferencia.
A veces, poco después, puede verse una segunda fase más débil en la dirección opuesta.
En cambio, un nistagmo vertical tras una agitación horizontal es un signo central y debe comunicarse al médico.
Veamos juntos los hallazgos a pie de cama en términos de patrones periféricos y centrales.
El nistagmo espontáneo periférico es horizontal y torsional; el nistagmo vertical puro o torsional puro es un patrón central.
La fijación reduce el nistagmo periférico; el central puede no reducirse.
El nistagmo periférico no cambia de dirección con la mirada; el nistagmo evocado por la mirada que cambia de dirección es importante para las causas centrales.
Tras la agitación cefálica, el nistagmo horizontal es un signo periférico y el vertical, un signo central.
En la hipofunción periférica aguda, el paciente puede caminar con ayuda; los problemas graves de postura y marcha sugieren causas centrales.
El examen a pie de cama tiene también otras partes importantes.
La prueba de impulso cefálico evalúa el reflejo vestíbulo-ocular (RVO, en inglés VOR) de cada lado por separado; la veremos en la próxima lección.
En la prueba de agudeza visual dinámica, se compara la línea leída mientras se mueve la cabeza con la leída con la cabeza quieta.
También se observan movimientos oculares como el seguimiento y las sacadas en busca de hallazgos centrales.
Veremos las pruebas posicionales en detalle en una lección posterior.
Un consejo clínico: hagan el examen a pie de cama en el mismo orden con cada paciente.
Un orden estándar asegura que no se omita ningún paso y que los resultados puedan compararse en el tiempo.
Registren los hallazgos en un formulario estándar; anoten también las pruebas que no pudieron hacerse, y el motivo.
Si es posible, graben los hallazgos oculares con lentes de video; la grabación es muy valiosa para el médico y para evaluaciones posteriores.
El nistagmo espontáneo y el evocado por la mirada se evalúan con fijación y sin ella.
La prueba de Romberg puede mostrar pérdida del sentido de posición e hipofunción vestibular aguda, pero un resultado normal no la descarta.
En la prueba de Fukuda, un giro de más de cuarenta y cinco grados en cincuenta pasos es anormal; la prueba no se interpreta sola.
El nistagmo horizontal tras la agitación cefálica sugiere una hipofunción unilateral, y el vertical sugiere una causa central.
Pon a prueba lo aprendido: en una prueba de Fukuda de cincuenta pasos, ¿qué resultado suele considerarse anormal?
La respuesta correcta es la C: un giro de más de cuarenta y cinco grados.
Aun así, la prueba tiene una sensibilidad limitada; el resultado se interpreta junto con otros hallazgos.
En la próxima lección veremos la prueba de impulso cefálico y el examen HINTS, que la combina con el nistagmo y la prueba de desviación oblicua.
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Requisitos previos

LECCIÓN 152 Mareo: primero la historia

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