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LECCIÓN 152

Mareo: primero la historia

Año 2
Segundo semestre
Evaluación Vestibular I
Evaluación vestibular
Duración: 9:34

Explicamos cómo distinguir el vértigo, el presíncope y el desequilibrio en un paciente que consulta por mareo, el enfoque actual basado en el tiempo y los desencadenantes, y las señales de alarma que exigen una derivación urgente. También vemos los patrones de historia clínica de los trastornos vestibulares frecuentes y el Inventario de Discapacidad por Mareo.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección veremos cómo abordar a un paciente que consulta por mareo a través de la historia clínica.
Hablaremos de los tipos de síntomas, de la clasificación por tiempo y desencadenantes, y de los hallazgos que exigen una derivación urgente.
El mareo es uno de los motivos de consulta más frecuentes en atención primaria y en el servicio de urgencias.
Sus causas son muy variadas: del oído interno al cerebro, y del corazón a los medicamentos.
Las pruebas importan, pero sin hacer las preguntas correctas no es posible elegir la prueba adecuada.
En muchos trastornos vestibulares, una historia bien tomada marca en gran medida el rumbo de la evaluación.
Por eso la evaluación vestibular siempre comienza con la historia clínica.
Los pacientes usan la palabra mareo para sensaciones muy distintas.
El vértigo, una sensación de giro, es la ilusión de que uno mismo o el entorno se mueven cuando no hay ningún movimiento.
El presíncope, la sensación de estar a punto de desmayarse, cursa con oscurecimiento de la visión y casi desmayo; a menudo es de origen circulatorio.
El desequilibrio es una inestabilidad que no se siente en la cabeza, sino al estar de pie y al caminar.
También hay una sensación difícil de describir, como cabeza hueca o embotada; se llama mareo inespecífico.
Esta distinción es una guía útil, pero los pacientes no siempre pueden describir con claridad lo que sienten.
El enfoque clásico buscaba la causa según el tipo de sensación que describía el paciente.
Sin embargo, los estudios mostraron que los pacientes pueden describir la misma sensación con palabras distintas en distintos momentos.
Por ejemplo, una causa grave como un accidente cerebrovascular puede describirse como cabeza liviana y no como giro.
Por eso el enfoque actual se centra en el tiempo y los desencadenantes más que en el tipo de sensación.
Por las iniciales de su nombre en inglés, este enfoque también se conoce como TiTrATE.
Según el tiempo y los desencadenantes, el mareo puede dividirse en cuatro grupos principales.
En el síndrome vestibular agudo, el mareo empieza de forma súbita y continúa durante días; la neuritis vestibular es un ejemplo típico.
En los episodios desencadenados, una acción concreta inicia el síntoma, como en el vértigo posicional o la caída de presión al ponerse de pie.
Los episodios espontáneos empiezan sin un desencadenante claro; la enfermedad de Ménière y la migraña vestibular están en este grupo.
El mareo crónico dura meses; la hipofunción vestibular bilateral y el mareo postural perceptual persistente son ejemplos.
Esta agrupación reduce rápidamente las causas posibles y decide qué pruebas elegir.
Cuánto duran las crisis es una de las preguntas más valiosas de la historia clínica.
Las crisis de segundos que empiezan con el movimiento de la cabeza sugieren vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB, en inglés BPPV).
Las crisis de minutos a horas sugieren migraña vestibular y, rara vez, trastornos transitorios de la circulación cerebral.
Las crisis de veinte minutos a doce horas, con síntomas óticos, sugieren enfermedad de Ménière.
Una única crisis intensa que dura días debe hacer pensar en una neuritis vestibular, pero también en un accidente cerebrovascular.
Al preguntar por la duración, ayuden al paciente a separar el giro más intenso de la sensación de cabeza liviana que queda después.
Recorrer los temas de la historia en un orden sistemático facilita el trabajo.
¿Cuándo y cómo empezó la primera crisis, y cómo ha evolucionado desde entonces?
¿Hay pérdida auditiva, tinnitus o plenitud ótica, y en qué oído?
¿Hay antecedentes de migraña, o cefalea y sensibilidad a la luz y al sonido durante las crisis?
Se revisan los medicamentos, sobre todo los antihipertensivos y los sedantes.
También se registran las caídas, las lesiones y cuánto se ve afectada la vida diaria.
Empezar la historia con una pregunta abierta permite que el paciente describa su experiencia con sus propias palabras.
Las preguntas inductivas, como "¿Le gira la habitación?", pueden moldear la respuesta sin querer.
Pedir al paciente que relate su última crisis de principio a fin, hora por hora, suele dar la información más clara.
Lo que observó un acompañante presente durante una crisis es valioso, sobre todo si hubo desmayos o caídas.
A los pacientes con crisis poco frecuentes se les puede ofrecer un diario para anotar la fecha, la duración y los síntomas acompañantes.
Algunos hallazgos sugieren que puede haber una causa urgente detrás del mareo.
Una cefalea intensa o un dolor cervical de inicio reciente es uno de ellos.
La visión doble, la dificultad para hablar o tragar, y el entumecimiento o la debilidad en la cara o el brazo son signos urgentes.
No poder mantenerse de pie ni caminar, aun con ayuda, también es un hallazgo grave.
Un mareo agudo que empieza junto con una pérdida auditiva súbita puede deberse a la obstrucción de la arteria que irriga el oído interno.
Si lo acompañan dolor torácico, palpitaciones o desmayo, se consideran causas cardíacas.
Un consejo clínico: si hay alguna señal de alarma, no intenten completar la batería de pruebas prevista.
Deriven al paciente sin demora a una evaluación médica urgente.
Registren de forma breve y clara la hora de inicio de los síntomas y los hallazgos observados; es valioso para el equipo de urgencias.
Ante la duda, derivar siempre es más seguro que esperar.
Las historias de los cuadros frecuentes suelen seguir patrones conocidos.
El giro que empieza al girarse en la cama y dura menos de un minuto es la historia típica del VPPB.
El giro que dura horas y se acompaña de plenitud ótica y tinnitus de tono grave sugiere enfermedad de Ménière.
Las crisis recurrentes en una persona con antecedente de migraña, a la que molestan la luz y el sonido durante las crisis, sugieren migraña vestibular.
Un giro intenso que empieza una mañana y dura días, sin pérdida auditiva, es compatible con una neuritis vestibular.
Estos patrones son orientativos; el diagnóstico definitivo surge de la evaluación médica y de los resultados de las pruebas.
La ansiedad es frecuente en las personas con mareo, y la ansiedad también puede empeorar el mareo.
Evitar moverse y salir por miedo a una crisis puede contribuir a que los síntomas persistan.
En el mareo crónico, los lugares concurridos y las escenas visuales en movimiento suelen empeorar los síntomas.
Estos síntomas no son imaginarios; tomar en serio la queja del paciente es la base de la confianza.
Si es necesario, el paciente se deriva a los especialistas adecuados a través del médico.
Junto con la historia clínica, se usan cuestionarios para medir el efecto del mareo en la vida diaria.
El más utilizado es el Inventario de Discapacidad por Mareo (DHI).
El DHI tiene veinticinco ítems y se puntúa de cero a cien; un puntaje más alto indica mayor discapacidad.
También se han publicado una adaptación turca de la escala y estudios de validación.
Los cuestionarios no hacen un diagnóstico, pero son valiosos para el seguimiento y para ver el efecto de la rehabilitación.
Una vez completa la historia, surge una impresión inicial que define los pasos siguientes.
Si hay una señal de alarma, lo primero es la derivación urgente.
La historia define el grupo probable; por ejemplo, en las crisis posicionales desencadenadas, destacan las pruebas posicionales.
En todos los casos, el examen a pie de cama es la primera evaluación física que completa la historia; lo veremos en la próxima lección.
Luego, en las crisis espontáneas, se planifican pruebas auditivas y una batería de pruebas vestibulares.
El mareo puede ser vértigo, presíncope, desequilibrio o una sensación inespecífica.
El enfoque actual se centra en el tiempo y los desencadenantes más que en el tipo de sensación.
La duración de las crisis es una pista sólida para distinguir cuadros como el VPPB, la migraña, la enfermedad de Ménière y la neuritis.
Los síntomas neurológicos, una cefalea intensa o no poder mantenerse de pie exigen una derivación urgente.
Pon a prueba lo aprendido: en un vértigo que empieza de forma súbita y dura días, ¿qué hay que considerar además de la neuritis vestibular?
La respuesta correcta es la B: un accidente cerebrovascular.
Por eso se pregunta con cuidado por los síntomas neurológicos y, ante la duda, se deriva al paciente a un médico de urgencias.
En la próxima lección veremos el examen vestibular a pie de cama: las pruebas de Romberg, de Fukuda y de agitación cefálica.
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