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LECCIÓN 154

Impulso cefálico y HINTS

Año 2
Segundo semestre
Evaluación Vestibular I
Evaluación vestibular
Duración: 12:47

Esta lección explica la prueba de impulso cefálico a pie de cama, qué significa una sacada correctora y el examen HINTS, que ayuda a distinguir las causas centrales de las periféricas en el síndrome vestibular agudo. Repasamos sus componentes (impulso cefálico, nistagmo y prueba de desviación oblicua), el enfoque HINTS plus, la evidencia y las limitaciones.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección veremos la prueba de impulso cefálico a pie de cama y lo que nos dice una sacada correctora.
Luego veremos el examen HINTS, que ayuda a distinguir causas centrales y periféricas: impulso cefálico, nistagmo y prueba de desviación oblicua.
La prueba de impulso cefálico es una prueba a pie de cama que examina por separado cada lado del reflejo vestíbulo-ocular (RVO, en inglés VOR).
En el gráfico, la línea azul marino muestra la velocidad de la cabeza durante un impulso cefálico rápido.
Con un RVO indemne, los ojos giran casi a la velocidad de la cabeza en dirección opuesta; la línea azul discontinua sigue la curva de la cabeza.
En el lado débil, la velocidad ocular queda muy por detrás de la cabeza, y la mirada se desliza fuera del objetivo.
El paciente hace un movimiento ocular rápido para recuperar el objetivo; se llama sacada correctora.
La prueba de impulso cefálico con video mide estas curvas; a pie de cama, solo observamos los ojos a simple vista.
Antes de empezar, pregunten si el paciente tiene dolor cervical, cirugía de cuello previa o algún problema de los vasos del cuello.
El paciente mira la nariz del examinador, sentado frente a él, y mantiene la mirada en ese objetivo.
Se sostiene la cabeza con ambas manos y se gira muy rápido hacia un lado, en un ángulo pequeño de unos diez a veinte grados.
La dirección y el momento del impulso se varían para que el paciente no pueda predecirlos; un impulso previsto arruina el resultado.
En cuanto termina el impulso, el examinador observa si los ojos hacen una sacada de regreso al objetivo.
Se hacen varios impulsos en cada dirección, y el hallazgo se registra junto con la dirección del impulso en que apareció la sacada.
A pie de cama encontramos tres hallazgos posibles.
Si los ojos se mantienen en el objetivo durante todo el impulso cefálico, el RVO en esa dirección funciona adecuadamente.
Si los ojos saltan de vuelta al objetivo cuando la cabeza se detiene, se trata de una sacada manifiesta.
El lado débil es aquel hacia el que se giró la cabeza; por ejemplo, una sacada en los impulsos hacia la derecha indica un RVO derecho débil.
Sin embargo, algunas sacadas aparecen mientras la cabeza todavía se mueve; se llaman sacadas encubiertas.
Como las sacadas encubiertas no se ven a simple vista, la prueba a pie de cama puede pasar por alto hipofunciones parciales o compensadas.
En pacientes con problemas cervicales serios, la prueba solo se hace tras una decisión conjunta con el médico, y con mucho cuidado.
Para interpretar bien la sacada, el paciente no debe parpadear y debe mantener la mirada en el objetivo.
Si el impulso no es lo bastante rápido, el sistema de seguimiento visual toma el control y un lado débil puede parecer normal.
La prueba a pie de cama es fiable en las hipofunciones marcadas, pero su sensibilidad es baja en las leves o compensadas.
Los hallazgos dudosos pueden confirmarse con la prueba de impulso cefálico con video (vHIT), que también muestra las sacadas encubiertas.
El síndrome vestibular agudo es un mareo intenso que empieza de forma súbita y continúa sin interrupción.
Los síntomas no se limitan a unas horas; en general duran días.
El paciente tiene náuseas, vómitos y molestias que empeoran con el movimiento de la cabeza.
En la exploración suelen encontrarse nistagmo espontáneo e inestabilidad al caminar.
La causa más frecuente de este cuadro es un problema periférico, como la neuritis vestibular.
Sin embargo, el mismo cuadro puede deberse a un accidente cerebrovascular que afecte el tronco cerebral o el cerebelo.
Un accidente cerebrovascular de la circulación posterior, sobre todo en el cerebelo, puede imitar muy de cerca una neuritis vestibular.
Algunos de estos pacientes no tienen signos neurológicos evidentes, como habla arrastrada, debilidad o visión doble.
Por eso no siempre es posible hacer la distinción solo con el examen neurológico general.
La resonancia magnética (RM) con difusión tomada en las primeras horas y días puede no mostrar algunos infartos pequeños del tronco cerebral.
La tomografía computarizada es aún más limitada para mostrar infartos pequeños en la fosa posterior.
Aquí es donde un examen a pie de cama basado en los movimientos oculares se vuelve una guía valiosa.
El HINTS es un examen ocular de tres pasos formado por el impulso cefálico, el nistagmo y la prueba de desviación oblicua.
En el primer paso, la prueba de impulso cefálico comprueba si el RVO funciona de ese lado.
En el segundo paso, observamos si el nistagmo cambia con la dirección de la mirada.
En el tercer paso, se tapa un ojo y luego el otro para buscar una desalineación vertical, es decir, una desviación oblicua.
El examen lleva pocos minutos y no requiere equipos especiales, pero sí experiencia.
Dentro del HINTS, la interpretación de la prueba de impulso cefálico puede parecer invertida a primera vista.
En la neuritis vestibular el problema está en el laberinto o en el nervio vestibular, así que los impulsos hacia ese lado provocan una sacada correctora.
Por eso, en el síndrome vestibular agudo, una prueba de impulso cefálico anormal es compatible con una causa periférica.
En cambio, en la mayoría de los infartos cerebelosos o de tronco, el laberinto y el nervio están indemnes y la vía del RVO se conserva.
Así, en un paciente con mareo continuo y nistagmo, una prueba de impulso cefálico normal sugiere una causa central.
En este contexto, una prueba normal no tranquiliza; al contrario, es un hallazgo que exige atención.
En el segundo paso, se observa el nistagmo con el paciente mirando al frente, luego a la derecha y a la izquierda.
El nistagmo periférico es unidireccional; es horizontal y torsional y suele batir hacia el oído sano.
Aumenta al mirar hacia la fase rápida y disminuye al mirar hacia el otro lado; es la ley de Alexander.
En cambio, si bate a la derecha al mirar a la derecha y a la izquierda al mirar a la izquierda, es un nistagmo evocado por la mirada que cambia de dirección.
El nistagmo evocado por la mirada que cambia de dirección, o el nistagmo vertical puro o torsional puro, sugiere una causa central.
Sin embargo, en algunas lesiones centrales el nistagmo también puede ser unidireccional, así que este signo solo no basta.
La prueba de desviación oblicua se hace con la prueba de oclusión alternante.
Mientras el paciente mira al frente, el examinador tapa un ojo con la mano y luego tapa rápidamente el otro.
El examinador observa si el ojo destapado hace una corrección hacia arriba o hacia abajo para recuperar el objetivo.
Una corrección vertical muestra que la alineación vertical de los dos ojos está alterada, es decir, una desviación oblicua.
La desviación oblicua aparece cuando se interrumpe la vía del tronco cerebral que lleva la información gravitatoria de los órganos otolíticos.
Como es rara en las hipofunciones periféricas, su presencia en el síndrome vestibular agudo sugiere una causa central.
Ahora juntemos los tres componentes.
En el patrón periférico, la prueba de impulso cefálico es anormal; en el patrón central, es normal.
El nistagmo periférico es unidireccional; en el patrón central puede cambiar de dirección con la mirada.
En el patrón periférico no hay desviación oblicua; su presencia es un signo central.
Los tres componentes deben coincidir con el patrón periférico; basta un solo hallazgo central para sugerir una causa central.
La última fila de la tabla es la pérdida auditiva de inicio reciente; la explicaremos en breve.
La pérdida auditiva de inicio reciente junto con un mareo agudo es un cuarto componente que se agrega al HINTS.
La arteria laberíntica del oído interno suele nacer de la arteria cerebelosa anteroinferior (AICA).
Un infarto de este vaso puede afectar también el laberinto, y la prueba de impulso cefálico puede salir anormal, como en una hipofunción periférica.
Por eso se agrega una evaluación auditiva sencilla a pie de cama, como el frote de dedos; este enfoque se llama HINTS plus.
Una pérdida auditiva nueva junto con el síndrome vestibular agudo también exige una evaluación urgente por la posibilidad de un ACV.
El estudio clave que mostró el valor del HINTS es el de Kattah y colaboradores, de 2009, con ciento un pacientes.
En este estudio, el HINTS identificó los infartos con una sensibilidad del cien por ciento y una especificidad de cerca del noventa y seis por ciento.
En los mismos pacientes, la resonancia con difusión inicial no mostró ocho infartos que se confirmaron después.
Sin embargo, el estudio se hizo en pacientes con alto riesgo de ACV, y el examen lo realizó un neurooftalmólogo con experiencia.
Estudios posteriores mostraron que la precisión puede caer mucho cuando el examen lo hacen personas sin la formación adecuada.
El HINTS no es una prueba para aplicar a todo paciente con mareo.
Solo tiene sentido en pacientes cuyo mareo empezó de forma aguda, es continuo y sigue presente durante el examen.
Debe haber nistagmo espontáneo durante el examen; sin nistagmo, el resultado del impulso cefálico puede ser engañoso.
El HINTS no se usa en crisis breves al girarse en la cama ni en episodios que van y vienen; ahí priman las pruebas posicionales y la historia.
El examen de la marcha también importa; un paciente que no puede pararse ni con ayuda necesita una evaluación urgente, sea cual sea el resultado del HINTS.
El HINTS no es una herramienta diagnóstica, sino un examen a pie de cama que apoya la decisión de derivar con urgencia.
En este proceso, la tarea del audiólogo no es diagnosticar, sino observar con precisión y derivar en el momento adecuado.
En un paciente con mareo agudo, se observan con cuidado la dirección del nistagmo, su cambio con la mirada y el hallazgo del impulso cefálico.
Si es posible, los movimientos oculares se graban con lentes de video; la grabación facilita la evaluación del médico.
Si un solo hallazgo sugiere un patrón central, la batería de pruebas prevista se suspende.
El paciente se deriva sin demora a una evaluación médica urgente, con un resumen breve y claro de los hallazgos.
Un consejo clínico: en un paciente con mareo agudo y continuo, no lean una prueba de impulso cefálico normal como una buena noticia.
En este contexto, un impulso cefálico normal es un hallazgo que hace pensar en una causa central.
Basta uno solo de estos hallazgos para derivar con urgencia: nistagmo que cambia de dirección, desviación oblicua o pérdida auditiva nueva.
Registren los hallazgos junto con la hora de inicio; el tiempo es información crítica para el equipo de urgencias.
En la prueba de impulso cefálico, una sacada correctora muestra que el RVO está débil del lado del impulso.
El HINTS consta de impulso cefálico, nistagmo y prueba de desviación oblicua; el HINTS plus también pregunta por una pérdida auditiva nueva.
Un impulso cefálico normal, un nistagmo que cambia de dirección o una desviación oblicua sugieren una causa central.
El HINTS solo tiene sentido en pacientes con mareo agudo y continuo y con nistagmo, y requiere formación.
Pon a prueba lo aprendido: en un paciente con mareo agudo y continuo, ¿qué hallazgo sugiere una causa central?
La respuesta correcta es la C: una prueba de impulso cefálico normal.
En una hipofunción periférica el impulso cefálico es anormal; en la mayoría de los infartos la vía del RVO sigue indemne, así que la prueba es normal.
En la próxima lección veremos las pruebas posicionales: la maniobra de Dix-Hallpike y la prueba de giro cefálico en decúbito supino.
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