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LECCIÓN 157

Pruebas oculomotoras

Año 2
Segundo semestre
Evaluación Vestibular I
Evaluación vestibular
Duración: 11:13

Esta lección explica las pruebas oculomotoras de la batería de VNG: latencia, velocidad y precisión de las sacadas, ganancia del seguimiento lento, nistagmo optocinético, nistagmo de la mirada y supresión por fijación. Vemos qué hallazgos sugieren un problema central y qué factores pueden distorsionar los resultados.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección veremos la parte oculomotora de la batería de videonistagmografía (VNG): pruebas de sacadas, seguimiento, optocinéticas y de la mirada.
En cada prueba veremos qué se mide y qué hallazgos sugieren una causa central.
Las pruebas oculomotoras no evalúan el oído interno, sino las vías centrales que controlan los movimientos oculares.
Estas vías incluyen núcleos del tronco cerebral, el cerebelo y algunas áreas de la corteza cerebral.
Una alteración en estas pruebas sugiere que puede haber una causa central detrás del mareo.
Además, si hay un problema oculomotor, cambia la interpretación del nistagmo en las pruebas calóricas y posicionales.
Por eso las pruebas oculomotoras se hacen antes que las pruebas vestibulares.
Los hallazgos no hacen un diagnóstico; los resultados que sugieren un patrón central se comunican al médico.
Una sacada es el movimiento ocular que lleva la mirada muy rápido de un punto a otro.
En la prueba, el paciente sigue con los ojos un punto que salta de un lugar a otro en una pantalla o barra de luces.
En el gráfico, la línea gris discontinua muestra el objetivo y la línea azul, el movimiento del ojo.
El tiempo entre el salto del objetivo y el inicio del movimiento ocular se llama latencia.
En los adultos, la latencia de las sacadas suele rondar los doscientos milisegundos; los límites normales varían con la edad y el equipo.
La posición y el momento de los objetivos se aleatorizan para que el paciente no pueda predecir el salto.
La prueba de sacadas analiza tres medidas: latencia, velocidad y precisión.
Una latencia prolongada puede asociarse a menor atención, a la edad avanzada y a problemas que afectan las vías corticales.
La velocidad máxima de la sacada aumenta con su amplitud; esta relación natural se llama secuencia principal.
Un enlentecimiento marcado de las sacadas puede sugerir problemas del tronco cerebral, o el efecto de algunos fármacos y del cansancio.
Un enlentecimiento en un solo ojo o en una sola dirección puede indicar en particular un problema de un músculo ocular o de una vía nerviosa.
La precisión muestra con qué exactitud el ojo llega al objetivo; errar el objetivo se llama dismetría.
Este gráfico muestra dos sacadas distintas hacia el mismo objetivo.
En la línea azul, el ojo se queda corto y alcanza el objetivo con una pequeña segunda sacada; esto se llama hipometría.
La hipometría leve es frecuente también en personas sanas y por sí sola no tiene significado.
En la línea roja, el ojo sobrepasa el objetivo y vuelve; esto se llama hipermetría.
La hipermetría marcada y constante o la hipometría grave están entre los hallazgos que sugieren problemas cerebelosos.
Un hallazgo importa más si se repite en una dirección en varios intentos; una sola sacada errónea no se interpreta.
El seguimiento lento nos permite seguir con los ojos, sin interrupciones, un objetivo pequeño que se mueve despacio.
En la prueba, el paciente sigue un punto que se mueve de forma sinusoidal a derecha e izquierda en una pantalla, sin mover la cabeza.
El valor principal que se mide es la ganancia del seguimiento, es decir, la relación entre la velocidad del ojo y la del objetivo.
Con objetivos lentos, la ganancia en un adulto sano es cercana a uno; muchos laboratorios esperan que supere aproximadamente 0,8.
Si la ganancia baja, el ojo se queda atrás y hace pequeñas sacadas para alcanzar el objetivo; este aspecto escalonado se llama seguimiento sacádico.
El trazado rojo del gráfico muestra en este ejemplo un seguimiento escalonado de baja ganancia.
La ganancia del seguimiento disminuye con la edad, por lo que se usan normas adecuadas a la edad.
Al aumentar la frecuencia y la velocidad del objetivo, la ganancia también baja en las personas sanas.
Una reducción leve en ambos sentidos suele ser inespecífica; la atención, el cansancio, los medicamentos y el alcohol también alteran el seguimiento.
En una hipofunción periférica aguda, un nistagmo espontáneo intenso también puede distorsionar el trazado, así que primero se revisa el registro espontáneo.
En cambio, una alteración marcada y repetida en un solo sentido es un hallazgo más significativo que sugiere un problema central.
El resultado del seguimiento siempre se interpreta junto con las pruebas de sacadas y de la mirada.
El nistagmo optocinético (NOC) es un nistagmo normal que aparece al mirar franjas que se desplazan por el campo visual.
Cuando las franjas se mueven a la derecha, la fase lenta las sigue hacia la derecha y la fase rápida devuelve los ojos a la izquierda.
El movimiento ocular que hacemos al mirar por la ventana de un tren es un ejemplo cotidiano.
Un verdadero estímulo optocinético llena todo el campo visual; un estímulo pequeño en una barra de luces evalúa sobre todo el sistema de seguimiento.
Normalmente, las respuestas al movimiento hacia la derecha y hacia la izquierda son similares, es decir, simétricas.
Una asimetría marcada sugiere un problema central; el hallazgo suele coincidir con una alteración en la prueba de seguimiento.
En la prueba de la mirada, el paciente mira al frente, luego a la derecha, a la izquierda, arriba y abajo, y mantiene la mirada allí.
El ángulo de la mirada suele ser de unos veinte a treinta grados; en cada dirección se registra con fijación y sin ella.
El nistagmo que bate en la dirección de la mirada y cambia de dirección con ella se llama nistagmo evocado por la mirada.
Este hallazgo puede sugerir problemas cerebelosos y del tronco cerebral; los antiepilépticos, los sedantes y el alcohol pueden producir el mismo cuadro.
El nistagmo de mirada extrema, que aparece en la mirada lateral máxima, dura unas pocas sacudidas y es simétrico en ambos lados, suele ser normal.
El nistagmo periférico, en cambio, no cambia de dirección; según la ley de Alexander, aumenta al mirar hacia la fase rápida.
Hay otros hallazgos que vigilar en los registros de la mirada y de las sacadas.
Las sacudidas de onda cuadrada son pequeñas sacadas que apartan el ojo del objetivo, seguidas poco después de un regreso.
Las sacudidas de onda cuadrada ocasionales se consideran normales, sobre todo en adultos mayores; las muy frecuentes y marcadas tienen significado central.
Si al volver al centro tras una mirada lateral prolongada aparece un nistagmo breve en dirección opuesta, se llama nistagmo de rebote.
Un nistagmo puro hacia arriba o hacia abajo provocado por la mirada también es un signo central.
Estos hallazgos se marcan en el registro y se anotan por separado en el informe.
Observar la imagen de video durante el registro también facilita distinguir estos pequeños movimientos de los artefactos.
La supresión por fijación es la reducción del nistagmo cuando los ojos se fijan en un punto.
En este ejemplo, la velocidad de la fase lenta en la oscuridad fue de doce grados por segundo.
Cuando el paciente miró una luz, la velocidad bajó a tres grados por segundo, así que el nistagmo se suprimió claramente.
El nistagmo vestibular periférico suele reducirse a menos de la mitad con la fijación; esta supresión depende en gran parte del cerebelo.
Un nistagmo que no disminuye, o que aumenta, con la fijación es un hallazgo importante que sugiere un problema central.
Esta medición se hace con el nistagmo espontáneo y en la prueba calórica, encendiendo una luz en el pico de la respuesta.
Ahora reunamos los hallazgos oculomotores en una sola tabla.
En un problema vestibular periférico, las sacadas son normales; las sacadas lentas o muy dismétricas despiertan sospecha central.
El seguimiento lento suele conservarse en los problemas periféricos; una alteración marcada en un sentido tiene más significado central.
La respuesta optocinética se mantiene simétrica en los problemas periféricos; una asimetría marcada es un signo central.
El nistagmo que cambia de dirección con la mirada es compatible con un patrón central, y el unidireccional, con uno periférico.
Un nistagmo que no se suprime con la fijación es un hallazgo de importancia central.
Los hallazgos oculomotores no solo dependen de la enfermedad, sino también de las condiciones de la prueba.
Con la edad, la latencia de las sacadas se alarga y la ganancia del seguimiento disminuye, por lo que se usan normas según la edad.
En un paciente somnoliento o distraído, las sacadas y el seguimiento pueden alterarse, así que se lo mantiene alerta durante toda la prueba.
El paciente debe poder ver bien el objetivo; los problemas visuales graves y quitarse los anteojos pueden afectar el resultado.
Los sedantes, los antiepilépticos y el alcohol alteran en particular las pruebas de seguimiento y de la mirada.
Por último, una calibración defectuosa puede volver engañosa toda medición numérica.
Un consejo clínico: cuando vean un hallazgo oculomotor anormal, descarten primero las causas técnicas y las relacionadas con el paciente.
Revisen la calibración, asegúrense de que el paciente esté alerta y atento al objetivo, y repasen sus medicamentos.
Si el hallazgo se repite en varios intentos, por ejemplo un seguimiento siempre alterado en un sentido, déjenlo claro en el informe.
Los hallazgos constantes que sugieren un patrón central se comunican al médico, sea cual sea el resultado calórico.
La prueba de sacadas mide latencia, velocidad y precisión; las sacadas lentas o muy dismétricas despiertan sospecha central.
La ganancia del seguimiento depende de la edad y la atención; una alteración marcada en un sentido tiene más significado.
El nistagmo evocado por la mirada que cambia de dirección y el nistagmo vertical puro son signos centrales.
El nistagmo periférico disminuye con la fijación; si no disminuye, sugiere un problema central.
Pon a prueba lo aprendido: ¿cuál de los siguientes hallazgos oculomotores sugiere un problema central?
La respuesta correcta es la C: un nistagmo que no disminuye con la fijación.
La hipometría leve, el nistagmo de mirada extrema y un leve descenso del seguimiento por la edad también pueden verse en personas sanas.
En la próxima lección veremos la parte más conocida de la batería de VNG, la prueba calórica, con su método bitérmico y su interpretación.
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LECCIÓN 156 VNG y ENG

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