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LECCIÓN 158

La prueba calórica

Año 2
Segundo semestre
Evaluación Vestibular I
Evaluación vestibular
Duración: 12:19

Esta lección explica el principio de las pruebas calóricas, el método bitérmico a 30 y 44 °C y la regla COWS. Calculamos paso a paso, con valores de ejemplo, la paresia canalicular (PC) con la fórmula de Jongkees y la preponderancia direccional (PD), y luego repasamos los patrones de respuesta y las limitaciones de la prueba.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección conoceremos la prueba calórica, el método bitérmico que evalúa por separado el canal lateral de cada oído.
Con valores de ejemplo, trabajaremos la regla COWS y los cálculos de la paresia canalicular y de la preponderancia direccional.
La prueba calórica es una prueba clásica que permite comparar de forma independiente la respuesta vestibular de ambos oídos.
Evalúa sobre todo el canal semicircular lateral y la vía del nervio vestibular superior que lo inerva.
El estímulo es muy lento comparado con los movimientos cotidianos de la cabeza; es decir, es un estímulo de baja frecuencia.
Por eso la prueba calórica explora un rango de frecuencias distinto del de la prueba de impulso cefálico con video, que veremos más adelante.
La magnitud de la respuesta se mide por la velocidad de la fase lenta del nistagmo, en grados por segundo.
Como no requiere mover la cabeza, también puede usarse en algunos pacientes con problemas cervicales.
Se aplica en el conducto auditivo agua o aire más caliente o más frío que la temperatura corporal.
El paciente está en decúbito supino con la cabeza elevada unos treinta grados, lo que lleva el canal lateral al plano vertical.
El cambio de temperatura llega al canal lateral a través del hueso temporal y modifica la densidad de la endolinfa en parte del canal.
La endolinfa calentada asciende y la enfriada desciende, lo que genera un flujo dentro del canal.
Este flujo desplaza la cúpula, y aparece un nistagmo a través del reflejo vestíbulo-ocular.
El estímulo caliente empuja la cúpula hacia la ampolla y la excita, mientras que el frío la empuja en sentido contrario y la inhibe.
El nistagmo se nombra según la dirección de su fase rápida, algo fácil de recordar con la regla COWS.
Frío, opuesto: con un estímulo frío, el nistagmo late hacia el oído contrario.
Caliente, mismo: con un estímulo caliente, el nistagmo late hacia el oído estimulado.
Por ejemplo, el agua caliente en el oído derecho produce un nistagmo que late a la derecha, y el agua fría, uno que late a la izquierda.
Esta relación se cumple con el paciente en decúbito supino y la cabeza flexionada treinta grados; en decúbito prono se invierte.
Antes de comenzar, realicen una otoscopia en ambos oídos.
El cerumen puede bloquear el estímulo; si la membrana timpánica está perforada, no se usa agua y el método se elige con el médico.
Los fármacos supresores vestibulares y el alcohol pueden reducir las respuestas; pregunten por ellos según el protocolo y la indicación médica.
Expliquen que puede haber un giro breve y náuseas, y que se trata de una respuesta esperada.
Durante la prueba, propongan tareas como cálculo mental o nombrar objetos; así se evita la supresión mental de la respuesta.
En el método bitérmico, cada oído recibe dos estímulos, uno caliente y otro frío.
Con agua, suelen usarse treinta y cuarenta y cuatro grados, es decir, siete grados por debajo y por encima de la temperatura corporal.
Una irrigación con agua suele durar unos treinta segundos.
Se hacen cuatro irrigaciones: derecha caliente, izquierda caliente, derecha fría e izquierda fría; el orden puede variar entre laboratorios.
Después de cada irrigación, se espera a que el nistagmo desaparezca por completo, a menudo durante unos minutos.
Aplicar en ambos oídos un estímulo de igual temperatura, duración y volumen es la condición básica para poder compararlos.
El estímulo calórico puede aplicarse con agua o con aire.
El agua transfiere el calor con más eficacia, por lo que suele producir una respuesta más fuerte y constante.
Con aire, las temperaturas suelen ser de unos veinticuatro y cincuenta grados, y la irrigación dura más.
El aire puede dar resultados más variables según la forma del conducto auditivo y la humedad que quede en él.
Sea cual sea el método elegido, los valores normativos deben ser propios de ese método y de ese laboratorio.
El resultado de cada irrigación se expresa como el promedio de unos segundos en torno a la velocidad máxima de la fase lenta del nistagmo.
La respuesta suele alcanzar su pico alrededor de un minuto después del inicio de la irrigación.
Durante ese tiempo se registran los ojos sin fijación visual, con las videogafas cerradas.
Tras el pico, se pide al paciente que mire una luz y se mide la reducción del nistagmo.
Normalmente la fijación reduce el nistagmo con claridad, en general en más de la mitad; si no lo reduce, sugiere causas centrales.
Si hay nistagmo espontáneo, esta línea de base se tiene en cuenta al interpretar las respuestas calóricas.
La paresia canalicular, o PC, se calcula con la fórmula de Jongkees.
Primero se suman las respuestas caliente y fría de cada oído, lo que da un total para el oído derecho y otro para el izquierdo.
La diferencia entre ambos totales se divide entre la suma de las cuatro respuestas y se expresa en porcentaje.
El signo del resultado indica qué oído es el más débil.
Por ejemplo, si el total derecho es mayor que el izquierdo, el resultado es positivo e indica que el oído izquierdo es el más débil.
Una diferencia mayor del veinte al veinticinco por ciento suele considerarse significativa; el punto de corte exacto varía según el laboratorio.
Calculemos con valores puramente de ejemplo: derecha caliente da treinta y derecha fría veintiocho grados por segundo.
Izquierda caliente da doce e izquierda fría diez grados por segundo.
El total derecho es cincuenta y ocho, el izquierdo veintidós, y la suma de las cuatro respuestas es ochenta.
La diferencia es treinta y seis; treinta y seis dividido entre ochenta es el cuarenta y cinco por ciento.
En este ejemplo el oído izquierdo es el más débil, con una paresia canalicular izquierda del cuarenta y cinco por ciento.
Esto indica una respuesta reducida del canal lateral o de la vía nerviosa izquierdos; encontrar la causa requiere una evaluación médica.
La preponderancia direccional, o PD, muestra si el nistagmo es más fuerte en una dirección que en la otra.
El nistagmo que late a la derecha proviene de las irrigaciones derecha caliente e izquierda fría; estas dos se suman.
El nistagmo que late a la izquierda proviene de las irrigaciones izquierda caliente y derecha fría.
La diferencia entre ambas direcciones se divide también entre la suma de las cuatro respuestas y se expresa en porcentaje.
En nuestro ejemplo, las respuestas hacia la derecha suman cuarenta y las de la izquierda también cuarenta, así que no hay preponderancia.
Los valores mayores del veinticinco al treinta por ciento suelen ser significativos; la PD por sí sola no indica el lado de la lesión.
Un consejo clínico: antes de informar una paresia canalicular, asegúrense de que la irrigación que parece débil se hizo correctamente.
Si el agua o el aire no llegaron al fondo del conducto, o si la temperatura o la duración variaron, la respuesta puede ser falsamente pequeña.
Si el paciente está distraído o somnoliento, el nistagmo puede suprimirse; mantengan las tareas mentales.
Repetir una irrigación dudosa tras un descanso suficiente evita un resultado falso.
Algunos laboratorios inician la prueba solo con irrigaciones calientes, es decir, de forma monotérmica.
Si las dos respuestas calientes son suficientemente amplias y simétricas, pueden omitirse las irrigaciones frías, según el protocolo.
Si hay asimetría, una respuesta débil o un hallazgo dudoso, la prueba se completa de forma bitérmica.
Con un método monotérmico no puede calcularse la preponderancia direccional y pueden pasarse por alto algunos hallazgos.
Por eso el tamizaje monotérmico solo se usa con criterios bien definidos y de acuerdo con el protocolo del laboratorio.
En la mayoría de los equipos, los resultados calóricos se muestran en una figura llamada gráfico de mariposa.
El gráfico muestra la velocidad de la fase lenta y la dirección del nistagmo de cada irrigación en cuatro cuadrantes separados.
La zona sombreada marca los límites normales del laboratorio.
Esta presentación permite ver de un vistazo la paresia canalicular y la preponderancia direccional.
Sin embargo, las decisiones siempre se basan en los valores numéricos y en la calidad técnica de las irrigaciones.
La paresia canalicular suele sugerir un problema en el canal lateral o en la vía del nervio vestibular superior de ese lado.
Respuestas muy pequeñas en las cuatro irrigaciones sugieren una hiporreflexia bilateral.
En ese caso, algunos laboratorios confirman la ausencia real de respuesta con una irrigación adicional con agua helada.
La preponderancia direccional puede deberse tanto a causas periféricas como centrales y, por sí sola, no indica el lado de la lesión.
Que la fijación no reduzca el nistagmo es un hallazgo central importante.
También pueden verse respuestas calóricas muy intensas en algunos trastornos cerebelosos; estos hallazgos se comunican al médico.
En la hiporreflexia bilateral, las respuestas caliente y fría de ambos oídos están claramente por debajo de las normas del laboratorio.
Este hallazgo puede confirmarse con una irrigación con agua helada, la silla rotatoria o la prueba de impulso cefálico con video.
Estos pacientes pueden describir que el entorno rebota al caminar, lo que se llama oscilopsia, e inestabilidad, sobre todo en la oscuridad.
Los fármacos ototóxicos, como algunos antibióticos aminoglucósidos, están entre las causas conocidas.
Este hallazgo debe comunicarse al médico, porque hay que investigar la causa y planificar la rehabilitación.
La prueba calórica evalúa solo el canal lateral; no explora los canales anterior y posterior ni los órganos otolíticos.
Como usa un estímulo de baja frecuencia, no refleja directamente la función de alta frecuencia de los movimientos cotidianos de la cabeza.
La forma del conducto auditivo y la estructura del oído medio y del hueso temporal influyen en la transferencia de calor y en el resultado.
Algunos pacientes sienten náuseas y molestias marcadas durante la prueba.
Por eso la prueba calórica se interpreta dentro de una batería, con pruebas como la de impulso cefálico con video, o vHIT, y los VEMP.
En una próxima lección veremos por qué la prueba calórica y el vHIT pueden dar resultados distintos.
Con un estímulo frío el nistagmo late hacia el oído contrario, y con uno caliente, hacia el mismo oído.
En la prueba bitérmica cada oído recibe agua a treinta y a cuarenta y cuatro grados, y se comparan las cuatro respuestas.
La paresia canalicular se calcula con la fórmula de Jongkees; por encima del veinte al veinticinco por ciento suele ser significativa.
La preponderancia direccional muestra un nistagmo dominante en una dirección, pero por sí sola no identifica el lado de la lesión.
Pon a prueba lo aprendido: en supino y con la cabeza flexionada treinta grados, se aplica agua fría en el oído izquierdo. ¿Hacia dónde late el nistagmo?
La respuesta correcta es la B: hacia la derecha.
Según la regla COWS, con un estímulo frío el nistagmo late hacia el oído contrario, es decir, hacia la derecha.
En la próxima lección conoceremos la prueba de impulso cefálico con video, o vHIT, su valor de ganancia y las sacadas.
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Requisitos previos

LECCIÓN 157 Pruebas oculomotoras

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