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LECCIÓN 159

Prueba de impulso cefálico con video (vHIT)

Año 2
Segundo semestre
Evaluación Vestibular I
Evaluación vestibular
Duración: 11:10

Esta lección trata la prueba de impulso cefálico con video (vHIT): cómo se calcula la ganancia del RVO, por qué la ganancia del canal lateral normalmente supera alrededor de 0,8, las sacadas encubiertas y manifiestas, y cómo se exploran los seis canales en los planos lateral, LARP y RALP. También incluye los artefactos y ejemplos de patrones de respuesta.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección conoceremos la prueba de impulso cefálico con video, o vHIT.
Veremos cómo se calcula la ganancia del reflejo vestíbulo-ocular, qué son las sacadas encubiertas y manifiestas, y cómo se exploran los seis canales.
El reflejo vestíbulo-ocular, o RVO, mantiene la imagen estable en la retina mientras la cabeza se mueve.
Cuando la cabeza gira a la derecha, los ojos giran a la izquierda a la misma velocidad, y el objetivo se mantiene en su lugar.
Este reflejo es muy rápido; comienza apenas unos milisegundos después de que la cabeza empieza a moverse.
Es este reflejo el que nos permite ver con nitidez al caminar o al girar la cabeza con rapidez.
Cuando el RVO está alterado, la persona puede notar que la imagen se desliza o se vuelve borrosa al mover la cabeza.
La prueba de impulso cefálico es una prueba de cabecera descrita por Halmagyi y Curthoys en 1988.
Mientras el paciente mira un objetivo al frente, se gira su cabeza hacia un lado en un ángulo pequeño, muy rápido y de forma impredecible.
Si el RVO está intacto, los ojos se mantienen en el objetivo durante todo el movimiento.
Si el RVO es débil, los ojos se desplazan con la cabeza, y el paciente hace un movimiento ocular rápido para recuperar el objetivo.
Este movimiento ocular se llama sacada correctora; el lado débil es aquel hacia el que se giró la cabeza.
Algunas sacadas ocurren durante el movimiento de la cabeza y no se ven a simple vista; por eso se desarrolló el método con video.
Cada canal semicircular detecta la rotación de la cabeza en su propio plano.
Un impulso cefálico estimula el canal del lado hacia el que gira la cabeza; un impulso a la derecha evalúa el canal lateral derecho.
En los movimientos rápidos, el canal contrario aporta poco, así que la respuesta proviene sobre todo del canal estimulado.
Por eso la prueba permite evaluar cada canal por separado.
El estímulo es de alta frecuencia, como los movimientos cotidianos de la cabeza, a diferencia del de baja frecuencia de la prueba calórica.
La prueba de impulso cefálico con video, o vHIT, usa una cámara de alta velocidad montada en unas gafas livianas.
Mientras la cámara registra el movimiento de los ojos, un sensor de movimiento en las gafas mide la velocidad de la cabeza.
En cada impulso cefálico, el software compara la velocidad de los ojos con la de la cabeza.
La prueba suele ser rápida, y los pacientes la toleran mejor que la prueba calórica.
Así se registran también las sacadas que no se ven a simple vista.
La ganancia del RVO es la relación entre la velocidad de los ojos y la velocidad de la cabeza.
Si los ojos compensan por completo el movimiento de la cabeza, la ganancia es cercana a uno.
En el canal lateral, normalmente se espera una ganancia superior a alrededor de 0,8.
En los canales verticales, el punto de corte normal suele ser más bajo, por ejemplo, alrededor de 0,7.
Algunos equipos calculan la ganancia con el área bajo la curva y otros con velocidades en momentos fijos; por eso se usan normas propias del equipo.
La ganancia sola no basta; siempre se interpreta junto con las sacadas.
Veamos ahora una tabla de resultados puramente de ejemplo.
En este ejemplo, la ganancia del canal lateral derecho es de 0,95, mientras que la del canal lateral izquierdo es de 0,52.
La ganancia del canal lateral izquierdo es claramente baja, y además se ven sacadas correctoras en los impulsos hacia la izquierda.
La ganancia del canal anterior izquierdo también es baja, de 0,55.
El canal posterior izquierdo, en cambio, está dentro de los límites normales.
Este patrón es compatible con una afectación de los canales que inerva el nervio vestibular superior, con la división inferior preservada.
Las sacadas correctoras se dividen en dos grupos según el momento en que aparecen.
La sacada encubierta ocurre mientras la cabeza todavía se está moviendo.
Por eso no puede verse a simple vista junto a la camilla y solo se detecta en el registro de video.
La sacada manifiesta ocurre después de que la cabeza se detuvo, y el examinador puede verla.
Ambos tipos de sacada indican que el RVO de ese lado es insuficiente.
Una prueba de cabecera que solo busca sacadas manifiestas puede considerar normal a un paciente con sacadas encubiertas.
Tras una pérdida vestibular unilateral, el cerebro intenta suplirla con el tiempo; esto se llama compensación.
En este proceso, las sacadas pueden desplazarse hacia el movimiento de la cabeza, es decir, adelantarse, y volverse encubiertas.
Las sacadas que aparecen en un momento similar en cada impulso, lo que se llama agrupamiento, se han asociado a una buena compensación.
Durante la compensación, las molestias del paciente pueden disminuir aunque la ganancia siga baja.
Por eso, los registros seriados de vHIT son útiles para seguir la recuperación y la compensación.
Para los canales laterales, la cabeza se inclina unos treinta grados hacia abajo, de modo que estos canales quedan paralelos al suelo.
En general, el paciente mira un objetivo situado a alrededor de un metro.
La cabeza se empuja muy rápido hacia la derecha o la izquierda, en un ángulo pequeño de unos diez a veinte grados.
La dirección y el momento de los impulsos se varían para que el paciente no pueda predecirlos.
Se reúnen suficientes impulsos válidos en cada dirección, en general entre diez y veinte.
El software ayuda a descartar los impulsos con poca velocidad cefálica; los impulsos lentos debilitan la evaluación.
Los canales verticales forman parejas que comparten un mismo plano, cada uno en un lado distinto.
El plano LARP contiene el canal anterior izquierdo y el posterior derecho; para este plano, la cabeza se gira unos cuarenta y cinco grados a la derecha.
El plano RALP contiene el canal anterior derecho y el posterior izquierdo, y la cabeza se gira unos cuarenta y cinco grados a la izquierda.
En esta posición, un impulso con el mentón hacia abajo estimula el canal anterior, y uno con el mentón hacia arriba, el canal posterior.
Mientras tanto, el paciente sigue mirando el objetivo situado al frente.
La exploración de los canales verticales es técnicamente más difícil, por lo que requiere experiencia y cuidado.
El nervio vestibular tiene dos divisiones principales, la superior y la inferior.
La división superior inerva los canales lateral y anterior y el utrículo.
La división inferior inerva el canal posterior y la mayor parte del sáculo.
Por eso, explorar los seis canales por separado ayuda a identificar qué división del nervio está afectada.
Como la prueba calórica evalúa solo el canal lateral, no puede mostrar, por ejemplo, un problema que afecte solo al canal posterior.
El deslizamiento de las gafas sobre la cabeza es el artefacto más frecuente y puede dar una ganancia falsamente alta o baja.
El deslizamiento suele manifestarse como una ganancia muy superior a uno y trazados de velocidad ocular ondulados e irregulares.
El parpadeo, y el párpado superior que cubre la pupila sobre todo en los impulsos hacia abajo, pueden arruinar el registro.
Un ritmo predecible puede hacer que el paciente anticipe el movimiento de los ojos y produzca sacadas engañosas.
Un paciente que no mantiene la mirada en el objetivo, o un cuello tenso, también reducen la calidad del registro.
Interpretar los resultados sin eliminar los impulsos afectados por artefactos puede llevar a una conclusión errónea.
Un consejo clínico: antes de comenzar, ajusten bien las gafas y calibren con cuidado.
Después del registro, no miren solo el número de la ganancia en la pantalla; revisen uno por uno los trazados de velocidad cefálica y ocular.
Si una ganancia normal se acompaña de sacadas repetidas y constantes, el hallazgo puede ser significativo.
A la inversa, si ven una ganancia muy superior a uno, piensen primero en un deslizamiento de las gafas.
En la neuritis vestibular superior, la ganancia suele disminuir en los canales lateral y anterior del lado afectado.
En la afectación inferior, más rara, puede alterarse solo el canal posterior.
En la hipofunción vestibular bilateral se observan ganancia baja y sacadas en los canales de ambos lados.
En la enfermedad de Ménière, la respuesta calórica puede estar reducida mientras que el vHIT a menudo sigue siendo normal.
En un paciente con mareo agudo y continuo, un impulso cefálico normal puede sugerir una causa central y requiere una evaluación médica urgente.
Estos patrones son ejemplos; la interpretación se hace junto con la historia clínica y las demás pruebas.
La prueba calórica y el vHIT no se reemplazan entre sí; se complementan.
La prueba calórica evalúa la función del RVO en baja frecuencia, mientras que el vHIT la evalúa en alta frecuencia.
La prueba calórica explora solo el canal lateral, mientras que el vHIT puede explorar los seis canales.
Por eso los resultados de ambas pruebas no siempre apuntan en la misma dirección.
Veremos en detalle el significado clínico de esta disociación en una próxima lección.
La ganancia del RVO es la relación entre la velocidad de los ojos y la de la cabeza, y su valor ideal es cercano a uno.
La ganancia del canal lateral normalmente supera alrededor de 0,8; en los canales verticales, el punto de corte suele ser más bajo.
Las sacadas encubiertas ocurren durante el movimiento de la cabeza, y las manifiestas, después de que la cabeza se detuvo.
Los seis canales se exploran por separado en los planos lateral, LARP y RALP.
Pon a prueba lo aprendido: ¿cómo se llama la sacada correctora que ocurre durante el movimiento de la cabeza y no se ve a simple vista?
La respuesta correcta es la B: la sacada encubierta.
Las sacadas encubiertas solo pueden detectarse en el registro de video; este es uno de los aportes más importantes del vHIT.
En la próxima lección conoceremos las pruebas VEMP, que evalúan los órganos otolíticos: el cVEMP y el oVEMP.
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Requisitos previos

LECCIÓN 154 Impulso cefálico y HINTS

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