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LECCIÓN 160

Pruebas VEMP

Año 2
Segundo semestre
Evaluación Vestibular I
Evaluación vestibular
Duración: 11:03

Esta lección trata las pruebas de potenciales evocados miogénicos vestibulares que evalúan los órganos otolíticos: el VEMP cervical (sáculo, nervio vestibular inferior, músculo esternocleidomastoideo) y el VEMP ocular (utrículo, nervio vestibular superior, músculo oblicuo inferior). Explicamos el montaje de registro, las ondas, el índice de asimetría, los umbrales y el efecto de la pérdida auditiva conductiva.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección conoceremos las pruebas de potenciales evocados miogénicos vestibulares que evalúan los órganos otolíticos: el cVEMP y el oVEMP.
En ambas pruebas veremos la vía, el registro, el índice de asimetría y lo que muestran en la clínica.
La prueba calórica y la prueba de impulso cefálico con video evalúan los canales semicirculares; no exploran los órganos otolíticos.
El utrículo y el sáculo son los dos órganos otolíticos que detectan la aceleración lineal y la gravedad.
El potencial evocado miogénico vestibular, o VEMP, aporta información sobre la función de estos órganos.
Un sonido de alta intensidad o una vibración ósea estimulan los órganos otolíticos; el sáculo, en particular, es bastante sensible al sonido.
La respuesta refleja a este estímulo se registra con electrodos de superficie en músculos del cuello o de alrededor del ojo.
Así, un VEMP no es una respuesta auditiva, sino el registro de un reflejo muscular que se origina en los órganos otolíticos.
En la clínica se usan dos tipos de VEMP.
El VEMP cervical, o cVEMP, se registra en un músculo del cuello y refleja sobre todo el sáculo y el nervio vestibular inferior.
La respuesta del cVEMP es una relajación breve de un músculo contraído, es decir, una respuesta inhibitoria.
El VEMP ocular, u oVEMP, se registra debajo del ojo y refleja sobre todo el utrículo y el nervio vestibular superior.
El oVEMP, en cambio, es una respuesta excitatoria que surge de una contracción breve de un músculo ocular.
Juntas, las dos pruebas ayudan a evaluar por separado las dos divisiones del nervio vestibular.
El estímulo más usado para el cVEMP es un tone burst de alta intensidad de unos quinientos hertz, o un clic.
El estímulo activa el sáculo del mismo lado.
La señal viaja por el nervio vestibular inferior hasta los núcleos vestibulares del tronco cerebral.
Desde allí desciende al músculo del cuello por el tracto vestibuloespinal medial y el nervio accesorio, el undécimo par craneal.
La respuesta se registra en el músculo esternocleidomastoideo (musculus sternocleidomastoideus) del mismo lado.
Así, un estímulo en el oído derecho se registra en el músculo derecho del cuello, y un estímulo en el oído izquierdo, en el izquierdo.
El electrodo activo se coloca en la parte superior o media del músculo esternocleidomastoideo.
El electrodo de referencia suele ir en el extremo superior del esternón, y el de tierra, en la frente.
Como la respuesta solo aparece en un músculo contraído, el paciente debe mantener el músculo tenso durante la prueba.
El paciente se sienta y gira la cabeza hacia el lado contrario, o bien se acuesta en decúbito supino, levanta la cabeza de la almohada y la gira.
Como la amplitud cambia con el grado de contracción, la actividad muscular se monitorea en pantalla y, si hace falta, se corrige la amplitud.
Cada oído se estimula por separado, y se comparan las respuestas de ambos lados.
La respuesta del cVEMP es una onda bifásica que aparece poco después del estímulo.
El primer pico es positivo y aparece a unos trece milisegundos, por eso se llama P13.
Le sigue un pico negativo a unos veintitrés milisegundos, llamado N23.
La diferencia entre ambos picos es la amplitud de la respuesta, que se mide en microvoltios.
Las latencias son bastante estables; la interpretación clínica se basa sobre todo en la amplitud, la diferencia entre lados y el umbral.
Sin embargo, una latencia prolongada puede verse en algunos trastornos centrales y se anota por separado.
Para interpretar el cVEMP se usan tres medidas.
El índice de asimetría es la diferencia de amplitud entre los oídos dividida entre la suma de las amplitudes, expresada en porcentaje.
El límite superior del índice de asimetría varía según el laboratorio; suele informarse entre alrededor del treinta y el cuarenta y cinco por ciento.
El umbral es la menor intensidad de estímulo que da una respuesta reproducible; en un oído sano, el umbral suele ser alto.
En los síndromes de tercera ventana, como la dehiscencia del canal semicircular superior, el umbral baja mucho y la amplitud aumenta.
La latencia se compara entre ambos lados; una latencia prolongada puede hacer pensar en las vías centrales.
Veamos ahora un resultado de cVEMP puramente de ejemplo.
En este ejemplo, la latencia de P13 está dentro de los límites normales en ambos oídos.
La amplitud es de ciento cincuenta microvoltios en el oído derecho y de cincuenta en el izquierdo.
La diferencia es cien y la suma, doscientos, así que el índice de asimetría es del cincuenta por ciento.
Este valor supera con creces el límite superior del laboratorio e indica una respuesta reducida del lado izquierdo.
Si la tensión muscular no es similar en ambos lados, una diferencia así puede parecer falsamente una asimetría.
Para el oVEMP se puede usar una vibración por vía ósea, como un golpe breve o una vibración en la frente, o un sonido de alta intensidad.
Esta respuesta refleja sobre todo la función del utrículo, en especial cuando se provoca con vibración ósea.
La señal llega a los núcleos vestibulares por el nervio vestibular superior.
Desde allí cruza al lado contrario por la vía del reflejo vestíbulo-ocular y llega al núcleo del músculo ocular.
La respuesta se registra en el músculo oblicuo inferior, debajo del ojo contrario.
Así, cuando se estimula el oído derecho, la respuesta la capta el electrodo situado debajo del ojo izquierdo.
El electrodo activo se coloca justo debajo del ojo, y el de referencia, un poco más abajo.
Durante la prueba el paciente mira hacia arriba, lo que acerca el músculo oblicuo inferior al electrodo situado debajo del ojo.
El ángulo de la mirada varía según el protocolo; a menudo se elige el punto más alto que resulte cómodo y se mantiene igual en ambos lados.
La respuesta del oVEMP es mucho más pequeña que la del cVEMP; su amplitud suele ser de apenas unos microvoltios.
La vibración por vía ósea suele producir respuestas de oVEMP mayores que el sonido por vía aérea.
La respuesta también se interpreta con el índice de asimetría, y el límite superior lo fija el laboratorio.
La respuesta del oVEMP también es bifásica, pero su primer pico es negativo.
El pico negativo a unos diez milisegundos se llama N10, y el pico positivo que le sigue se llama P15.
La amplitud es la diferencia entre N10 y P15, y se mide en microvoltios.
Como la respuesta es pequeña, es muy importante que el paciente no parpadee y mantenga la mirada fija durante el registro.
Con la edad disminuyen las amplitudes del cVEMP y del oVEMP; en adultos mayores, la ausencia bilateral de respuestas puede no ser significativa por sí sola.
Un estímulo sonoro por vía aérea llega a los órganos otolíticos a través del oído medio.
Por eso, incluso una pérdida auditiva conductiva leve puede reducir o anular por completo una respuesta VEMP por vía aérea.
En ese caso, una respuesta ausente no debe interpretarse como una pérdida vestibular.
En pacientes con pérdida auditiva conductiva, se prefiere un estímulo de vibración por vía ósea.
En la otosclerosis el VEMP por vía aérea suele faltar, y en los síndromes de tercera ventana aumenta; esto ayuda al diagnóstico diferencial.
Por eso, antes de una prueba VEMP siempre se revisan el audiograma y la timpanometría.
En la neuritis vestibular superior, el cVEMP suele estar preservado, mientras que el oVEMP está reducido o ausente.
En la afectación inferior, más rara, ocurre lo contrario: el cVEMP está afectado y el oVEMP puede estar preservado.
En la dehiscencia del canal semicircular superior, el umbral del cVEMP baja y la amplitud del oVEMP aumenta.
En la pérdida auditiva conductiva, ambas respuestas pueden faltar con un estímulo por vía aérea; esto no es un hallazgo vestibular.
En la enfermedad de Ménière, los hallazgos varían según la etapa; pueden verse respuestas reducidas o normales.
Estos patrones son ejemplos; la interpretación se hace junto con la historia clínica, las pruebas auditivas y las demás pruebas vestibulares.
El nivel sonoro que se usa en los VEMP es muy alto, así que el número total y la duración de los estímulos se limitan a lo necesario.
Antes de la prueba, se pregunta al paciente si tiene antecedentes de sensibilidad al sonido o de tinnitus.
Como el conducto auditivo de los niños es pequeño, el mismo ajuste produce una presión sonora mayor; el nivel del estímulo se elige en consecuencia.
Para una comparación fiable entre lados, se procura una tensión muscular similar en ambos lados.
El tipo de estímulo, el nivel y los límites normales se establecen según el equipo y el laboratorio.
Un consejo clínico: antes de interpretar una asimetría del cVEMP, comparen la tensión muscular de ambos lados.
Si el paciente gira la cabeza con menos fuerza hacia un lado, la respuesta de ese lado se verá más pequeña.
Cada registro se repite al menos dos veces, y se verifica que las ondas se superpongan.
Una onda irregular que no puede reproducirse no se acepta como respuesta.
El cVEMP refleja el sáculo y el nervio vestibular inferior, y se registra en el músculo esternocleidomastoideo del mismo lado.
El oVEMP refleja el utrículo y el nervio vestibular superior, y se registra debajo del ojo contrario.
La interpretación usa el índice de asimetría, el umbral y la latencia; los límites normales son propios de cada laboratorio.
La pérdida auditiva conductiva puede anular un VEMP por vía aérea; en ese caso se prefiere un estímulo por vía ósea.
Pon a prueba lo aprendido: ¿qué órgano y qué división del nervio refleja principalmente el VEMP cervical, o cVEMP?
La respuesta correcta es la B: el sáculo y el nervio vestibular inferior.
El canal lateral, en cambio, se evalúa con la prueba calórica y la prueba de impulso cefálico con video.
En la próxima lección veremos por qué la prueba calórica y la prueba de impulso cefálico con video pueden dar resultados distintos.
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Requisitos previos

LECCIÓN 159 Prueba de impulso cefálico con video (vHIT)

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