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LECCIÓN 161

Disociación entre prueba calórica y vHIT

Año 2
Segundo semestre
Evaluación Vestibular I
Evaluación vestibular
Duración: 9:34

Esta lección explica por qué la prueba calórica y la prueba de impulso cefálico con video (vHIT) pueden dar resultados distintos. Vemos el rango de frecuencias del RVO, las diferencias de estímulo y de canales entre ambas pruebas, la disociación entre prueba calórica y vHIT en la enfermedad de Ménière, las causas técnicas y el enfoque de batería de pruebas.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección veremos por qué la prueba calórica y la prueba de impulso cefálico con video, o vHIT, pueden dar resultados distintos.
Trataremos el rango de frecuencias del reflejo vestíbulo-ocular, o RVO, la disociación en la enfermedad de Ménière y el principio de la batería de pruebas.
El reflejo vestíbulo-ocular, o RVO, funciona en un rango amplio, desde movimientos de cabeza muy lentos hasta muy rápidos.
La prueba calórica explora el extremo más bajo de este rango; su estímulo equivale a una rotación muy lenta de unos 0,003 hertz.
La silla rotatoria suele evaluar las frecuencias bajas y medias, entre unos 0,01 y 0,64 hertz.
El vHIT, con sus impulsos cefálicos breves y muy rápidos, explora las frecuencias altas, de unos tres a cinco hertz según la fuente.
Los movimientos cotidianos que hacemos al caminar y al girar la cabeza se sitúan sobre todo en esta región de alta frecuencia.
Así, ambas pruebas miran rangos de trabajo distintos del mismo reflejo; esta es la primera y más básica explicación de la disociación.
Además de la frecuencia, hay otras diferencias entre ambas pruebas.
La prueba calórica estimula el canal con una diferencia de temperatura, mientras que el vHIT usa un movimiento real y rápido de la cabeza.
La calórica estimula cada oído por separado; en el vHIT ambos lados se mueven juntos, pero la respuesta refleja sobre todo el canal estimulado.
La prueba calórica solo puede explorar el canal lateral, mientras que el vHIT puede explorar los seis canales.
El resultado calórico se expresa como velocidad de la fase lenta y comparación entre oídos; el del vHIT, como ganancia y sacadas.
Por estas diferencias, no se espera que una prueba reemplace a la otra; se complementan.
En conjunto, los resultados de ambas pruebas pueden combinarse de cuatro formas distintas.
Si ambas pruebas son normales, no se espera una pérdida canalicular marcada; aun así, los órganos otolíticos y las vías centrales se evalúan aparte.
Si ambas pruebas están alteradas, como por ejemplo en la neuritis vestibular aguda, hay una pérdida canalicular marcada.
Una respuesta calórica reducida con un vHIT normal es la disociación más discutida; este cuadro es frecuente en la enfermedad de Ménière.
La disociación inversa, una calórica normal con un vHIT alterado, es menos frecuente.
Como la calórica mide solo el canal lateral, un problema aislado del canal posterior puede dar una calórica normal y un vHIT alterado.
En la enfermedad de Ménière, la respuesta calórica suele estar reducida en el oído afectado, pero la ganancia del vHIT en ese oído puede seguir normal.
En un metaanálisis, esta disociación se informó en alrededor de la mitad de los pacientes con enfermedad de Ménière.
La explicación más aceptada se relaciona con el hidrops endolinfático, es decir, un aumento del volumen de endolinfa.
En el hidrops, el flujo térmico en el canal membranoso dilatado puede circular y disiparse sin desplazar lo suficiente la cúpula.
En un movimiento rápido de la cabeza, en cambio, el mecanismo que desplaza la cúpula se conserva, y el vHIT sigue normal.
También se han propuesto otras explicaciones, así que la disociación no es diagnóstica, pero junto con la historia clínica es una pista valiosa.
La disociación nos indica qué región de frecuencias afecta la pérdida vestibular.
Si el vHIT es normal, la estabilización de la mirada durante los movimientos rápidos de la cabeza está en gran parte conservada.
Por eso estos pacientes no suelen referir que la imagen se deslice al mover la cabeza, es decir, oscilopsia.
La asimetría calórica, en cambio, muestra una diferencia entre ambos oídos en la respuesta de baja frecuencia.
En el seguimiento, los cambios de ambas pruebas con el tiempo pueden aportar información adicional sobre la evolución de la enfermedad.
Esta información también orienta al médico y al equipo en la planificación de la rehabilitación.
En las pérdidas canaliculares parciales, la respuesta de baja frecuencia puede fallar antes que la de alta; entonces la calórica puede ser más sensible.
En las pérdidas marcadas, ambas pruebas suelen estar alteradas.
En el seguimiento tras una pérdida unilateral, ambas pruebas pueden recuperarse a ritmos distintos.
En la migraña vestibular, ambas pruebas suelen ser normales; algunos pacientes muestran hallazgos leves y variables.
Un problema que afecta solo al canal anterior o al posterior solo puede mostrarse con el vHIT.
Estos patrones son una guía; la misma enfermedad puede dar hallazgos distintos, y enfermedades distintas pueden dar hallazgos similares.
Antes de interpretar una disociación, asegúrense de que ambas pruebas se hicieron correctamente desde el punto de vista técnico.
En la calórica, si el agua o el aire no llegaron al fondo del conducto, o si este es estrecho o curvo, la respuesta puede ser falsamente pequeña.
Un paciente distraído o somnoliento durante la calórica también puede suprimir el nistagmo y crear una falsa paresia.
En el vHIT, el deslizamiento de las gafas puede dar una ganancia falsamente alta o baja.
Los impulsos cefálicos que no son lo bastante rápidos pueden hacer que un lado débil parezca normal.
Por eso, ante una disociación, primero se revisan los registros y, si hace falta, se repite la prueba dudosa.
En el enfoque de batería de pruebas, cada prueba es como una ventana a una parte distinta del sistema vestibular.
La prueba calórica evalúa por separado el canal lateral de cada oído en una frecuencia muy baja.
El vHIT muestra la función de los seis canales en alta frecuencia.
Las pruebas de potenciales evocados miogénicos vestibulares, o VEMP, no exploran los canales sino los órganos otolíticos: el sáculo y el utrículo.
La silla rotatoria evalúa las frecuencias medias y es especialmente valiosa para confirmar las pérdidas bilaterales.
Ninguna prueba muestra por sí sola todo el sistema vestibular, por eso las pruebas se interpretan en conjunto.
La batería de pruebas comienza con la historia clínica; la pregunta que se quiere responder determina qué pruebas elegir.
Se necesitan los hallazgos del audiograma y de la inmitancia, sobre todo en la enfermedad de Ménière y para interpretar los VEMP.
Para la función canalicular se usan juntos el vHIT y la prueba calórica; una disociación es un hallazgo en sí misma.
La función otolítica se evalúa además con las pruebas VEMP; si hace falta, también se planifican la silla rotatoria y la posturografía.
Por último, los hallazgos no se informan uno por uno sino como un patrón, y la interpretación se comparte con el médico.
Veamos ahora los hallazgos de un paciente puramente de ejemplo.
La prueba calórica muestra una paresia canalicular del cuarenta por ciento en el oído izquierdo.
En el mismo paciente, la ganancia lateral del vHIT es normal en ambos lados: 0,95 a la derecha y 0,92 a la izquierda.
El audiograma muestra una hipoacusia neurosensorial en frecuencias graves en el oído izquierdo.
Junto con la historia clínica, este patrón corresponde a un cuadro en el que debe evaluarse una posible enfermedad de Ménière.
Las decisiones de diagnóstico y tratamiento corresponden al médico; la tarea del audiólogo es informar este patrón de forma clara y completa.
Un consejo clínico: cuando los resultados de la calórica y del vHIT difieren, no se pregunten cuál de los dos es el correcto.
Si ambas pruebas se hicieron bien, las dos son correctas; simplemente miden frecuencias distintas.
Después de descartar las causas técnicas, indiquen la disociación con claridad en el informe.
Esta información es una pista importante para que el médico valore las posibles causas.
La prueba calórica explora el RVO en muy baja frecuencia y el vHIT en alta frecuencia, por eso sus resultados pueden diferir.
Una respuesta calórica reducida con un vHIT normal es una disociación frecuente en la enfermedad de Ménière.
Antes de interpretar una disociación, se verifica la calidad técnica de ambas pruebas.
La prueba calórica, el vHIT y los VEMP no se reemplazan entre sí; se interpretan juntos como una batería de pruebas.
Pon a prueba lo aprendido: ¿en qué afección se ve con más frecuencia una respuesta calórica reducida con un vHIT normal?
La respuesta correcta es la A: la enfermedad de Ménière.
En la pérdida bilateral y en la neuritis aguda, ambas pruebas suelen estar alteradas a la vez.
En la próxima lección conoceremos la prueba de silla rotatoria y la posturografía dinámica computarizada.
Suscríbanse al canal para no perderse ninguna lección. ¡Hasta pronto!

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