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LECCIÓN 165

Audiometría por refuerzo visual

Año 2
Segundo semestre
Audiología Pediátrica
Evaluación pediátrica
Duración: 11:39

Esta lección trata la audiometría por refuerzo visual (VRA), que se usa con niños de unos 6 a 24 meses. Con ejemplos, explicamos la respuesta de giro de cabeza condicionado, el refuerzo visual y el condicionamiento, los ensayos de control y la evaluación de cada oído con auriculares de inserción.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección conoceremos la audiometría por refuerzo visual, o VRA.
Veremos la respuesta de giro de cabeza condicionado, los ensayos de control y la evaluación de cada oído con auriculares de inserción.
La audiometría por refuerzo visual, o VRA, es una prueba auditiva conductual desarrollada para niños pequeños.
Cuando el niño oye un sonido, gira la cabeza hacia la caja de refuerzo; esto se llama giro de cabeza condicionado.
Un giro de cabeza hecho en el momento correcto se recompensa mostrando un juguete iluminado o en movimiento.
El método se basa en el condicionamiento operante: una conducta recompensada tiene más probabilidades de repetirse.
El método tiene sus raíces en la técnica de reflejo de orientación condicionado, descrita en la década de 1960.
Los niveles de respuesta más bajos obtenidos en bebés suelen llamarse niveles mínimos de respuesta.
La VRA suele usarse con niños de unos seis a veinticuatro meses.
Lo que importa es la edad de desarrollo más que la cronológica; en los bebés prematuros se usa la edad corregida.
El niño debe poder controlar la cabeza y sentarse con apoyo.
Como el refuerzo es visual, la visión del niño debe ser suficiente para percibirlo.
Algunas guías la recomiendan hasta una edad de desarrollo de unos treinta meses; muchos niños pasan a la audiometría por juego hacia los dos años.
El niño se sienta en la sala de pruebas, por lo general en el regazo de la madre o del padre, mirando al frente.
La caja de refuerzo y el altavoz se colocan al costado del niño, a menudo en un ángulo de unos noventa grados.
Un distractor situado frente al niño mantiene su mirada en el centro con juguetes silenciosos.
El estímulo se presenta por un altavoz en campo libre o, si el niño los acepta, por auriculares de inserción.
El evaluador maneja el audiómetro, presenta el estímulo y juzga la respuesta.
Cuando hace falta conocer el tipo de pérdida, también pueden obtenerse respuestas por vía ósea con un vibrador óseo.
El evaluador fija el momento y el nivel del estímulo y decide si una respuesta es válida.
El distractor mantiene la atención del niño en el centro sin entretenerlo de más; un juego muy emocionante puede reducir los giros de cabeza.
Se pide al padre o a la madre que permanezca en silencio y no le haga señas al niño cuando oiga el sonido.
Para evitar pistas involuntarias, algunos centros le presentan al padre o a la madre un sonido enmascarante por auriculares.
En algunos sistemas, los ensayos de prueba y de control se programan y registran por computadora, lo que reduce el sesgo del observador.
El refuerzo suele ser un juguete que se ilumina y se mueve dentro de una caja oscura, o un videoclip corto.
El refuerzo se da solo después de una respuesta correcta hecha en el momento adecuado.
Mantener el refuerzo breve retrasa la habituación del niño a él.
Cuando el interés decae, cambiar a otro juguete o imagen puede reavivar las respuestas.
El refuerzo no debe emitir un sonido que pueda confundirse con el estímulo de prueba, o el niño podría responder al sonido equivocado.
La prueba comienza en un nivel claramente audible, que el niño oiga con seguridad.
En los primeros ensayos se presenta el sonido y justo después se ilumina el refuerzo, lo que asocia el sonido con el refuerzo.
Tras algunos ensayos, el niño empieza a girar la cabeza al oír el sonido, sin esperar el refuerzo.
Este giro de cabeza antes del refuerzo muestra que el condicionamiento se logró.
Por lo general, la búsqueda del umbral comienza tras dos o más respuestas correctas consecutivas.
Si la pérdida es severa, puede usarse un nivel más alto o la vibración del vibrador óseo para el condicionamiento.
La búsqueda del umbral usa estímulos específicos por frecuencia, como tonos ligeramente modulados en frecuencia o ruido de banda estrecha.
Tras una respuesta se baja el nivel y, sin respuesta, se sube; por ejemplo, diez decibeles abajo y cinco arriba cerca del umbral.
Solo se aceptan como respuesta los giros de cabeza hechos dentro de una ventana de tiempo breve tras el estímulo.
El refuerzo se mantiene breve y se cambia si hace falta, para que el interés del niño dure más.
Como el niño se cansará tras cierto número de respuestas, primero se evalúan las frecuencias más importantes.
Por lo general, primero se busca una frecuencia grave y una aguda en cada oído, y luego las frecuencias intermedias.
La VRA puede hacerse con sonidos del habla además de tonos, lo que da el nivel de detección del habla.
Los sonidos de Ling, m, u, a, i, sh y s, cubren un rango amplio, desde las frecuencias graves hasta las agudas.
Estos sonidos son especialmente útiles para verificar la audición con audífonos en los niños que los usan.
Sin embargo, el habla es un estímulo de banda ancha, así que no reemplaza los umbrales específicos por frecuencia.
Por eso, las respuestas al habla se usan para complementar los hallazgos obtenidos con tonos.
Veamos ahora un resultado de VRA puramente de ejemplo; en este niño, la prueba se hizo con auriculares de inserción.
En el oído derecho se obtuvieron respuestas de entre veinte y veinticinco decibeles en todas las frecuencias.
En el oído izquierdo, en cambio, las respuestas subieron a cincuenta y sesenta decibeles en dos mil y cuatro mil hertz.
Si esta prueba se hubiera hecho en campo libre, habría respondido el oído derecho y se habría pasado por alto la pérdida del izquierdo.
Este hallazgo debe evaluarse junto con los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC), las otoemisiones acústicas (OEA) y la timpanometría.
Los ensayos de control son ensayos de observación en los que no se presenta ningún sonido.
En estos ensayos se verifica si el niño gira la cabeza al azar, incluso sin sonido.
Los giros de cabeza en los ensayos de control no se refuerzan; si no, el niño se condiciona al ritmo y no al sonido.
Si la tasa de respuestas falsas es alta, por ejemplo más del treinta por ciento, los niveles no son fiables y el niño se vuelve a condicionar.
Los ensayos de control se intercalan a intervalos irregulares entre los ensayos reales.
El informe indica también la tasa de respuestas falsas y la fiabilidad de la prueba.
Si los estímulos llegan con un ritmo regular, el niño puede girar adivinando el momento; por eso se varían los intervalos.
Si el distractor sabe cuándo se presenta el estímulo, puede dar pistas sin darse cuenta.
Por eso es preferible que el distractor no oiga ni vea el estímulo.
Antes de la prueba se define con claridad qué cuenta como respuesta, por ejemplo, un giro de cabeza claro hacia el refuerzo.
Estas precauciones aseguran que los resultados provengan de la audición del niño y no de las expectativas del observador.
Un consejo clínico: si el niño los acepta, comiencen la prueba con auriculares de inserción desde el primer momento.
Las respuestas en campo libre reflejan solo el oído que mejor oye y pueden ocultar una pérdida unilateral.
La mayoría de los niños tolera bien los auriculares de inserción con punta de espuma, que pueden colocarse durante el juego de distracción.
Como la atención del niño es limitada, obtener información de cada oído desde las primeras respuestas hace la prueba más eficiente.
La evaluación en campo libre es un buen comienzo con niños que no aceptan los auriculares.
Sin embargo, el resultado refleja ambos oídos escuchando juntos, en la práctica el mejor oído.
Los auriculares de inserción permiten evaluar cada oído por separado y revelan una pérdida unilateral o asimétrica.
Como la atenuación interaural es alta con los auriculares de inserción, también hay menos necesidad de enmascaramiento.
Para evitar ondas estacionarias en campo libre, se prefieren los tonos modulados o el ruido de banda estrecha a los tonos puros.
Si las respuestas por vía aérea están elevadas, puede hacerse la VRA por vía ósea para conocer el tipo de pérdida.
El vibrador óseo se coloca en la mastoides, cuidando que no se deslice cuando el niño se mueve.
Si las respuestas por vía ósea son normales y las de vía aérea están elevadas, se piensa en un componente conductivo.
Como el sonido por vía ósea llega a ambas cócleas, sin enmascaramiento no puede saberse qué oído respondió.
El líquido en el oído medio es frecuente en este grupo de edad, por lo que es importante interpretar los resultados junto con la timpanometría.
Con el tiempo, el niño se habitúa al refuerzo y las respuestas disminuyen, así que la información de una sesión es limitada.
En niños con retraso del desarrollo o problemas de visión, el método puede no ser adecuado o requerir adaptaciones.
Incluso en bebés con audición normal, los niveles mínimos de respuesta pueden ser algo más altos que los umbrales del adulto.
Por eso, los resultados se interpretan con los hallazgos de los PEATC, las OEA y la timpanometría, según el principio de verificación cruzada.
Cuando hace falta, la evaluación se completa en varias sesiones y se vigila la consistencia de los resultados.
Esta información es la base para la adaptación de audífonos, si se necesita, y para el plan de seguimiento.
El informe indica con claridad si la prueba se hizo en campo libre o por oído, con auriculares.
Se registran el tipo de estímulo usado y las frecuencias evaluadas.
Junto con los niveles de respuesta, se anotan la tasa de respuestas falsas en los ensayos de control y la fiabilidad general.
Detalles como el estado de alerta del niño, su colaboración y por qué se detuvo antes la prueba ayudan a planificar la próxima sesión.
Los resultados en campo libre se marcan en el audiograma con el símbolo de campo libre, no con los símbolos de cada oído.
La VRA es adecuada para niños con una edad de desarrollo de unos seis a veinticuatro meses.
El niño se condiciona a girar hacia el sonido, y las respuestas correctas se refuerzan con un refuerzo visual.
Los ensayos de control sin sonido muestran los giros de cabeza al azar y la fiabilidad de la prueba.
Como el campo libre refleja solo el mejor oído, el objetivo es evaluar cada oído con auriculares de inserción.
Pon a prueba lo aprendido: en la VRA, ¿para qué sirven los ensayos de control que se presentan sin sonido?
La respuesta correcta es la B: medir los giros de cabeza al azar, es decir, las respuestas falsas.
Si la tasa de respuestas falsas es alta, los niveles obtenidos no se consideran fiables.
En la próxima lección conoceremos la audiometría por juego condicionado, o CPA, que se usa con niños mayores.
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Requisitos previos

LECCIÓN 164 Audiometría por observación conductual

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