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LECCIÓN 166

Audiometría por juego (CPA)

Año 2
Segundo semestre
Audiología Pediátrica
Evaluación pediátrica
Duración: 10:57

Esta lección trata la audiometría por juego condicionado (CPA), que se usa con niños en edad preescolar. Explicamos los pasos del condicionamiento, la elección del juego y del refuerzo, cómo evitar las pistas involuntarias, la obtención de umbrales por oído y por frecuencia con auriculares, la prioridad de frecuencias, un resultado de ejemplo y las dificultades más comunes.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección conoceremos la audiometría por juego condicionado, o CPA, que se usa con niños en edad preescolar.
Veremos cómo condicionar al niño mediante el juego, cómo obtener umbrales por oído y por frecuencia, y cómo mantener su atención.
La audiometría por juego condicionado, o CPA, se basa en que el niño realice una acción de juego al oír un sonido.
Por ejemplo, al oír el sonido, el niño deja caer un bloque en un balde o coloca un aro en una clavija.
El método se basa en el condicionamiento: se establece una asociación entre el sonido y la acción.
Cada respuesta correcta se premia con un refuerzo, como un elogio, lo que aumenta la probabilidad de que se repita.
En condiciones adecuadas, la CPA con auriculares permite obtener umbrales para cada oído y cada frecuencia.
En este sentido, la CPA es el método conductual que más acerca los resultados de un niño a un audiograma de adulto.
Una vez más, lo que decide si la CPA es adecuada no es la edad cronológica, sino la edad de desarrollo.
El método suele usarse con niños que tienen una edad de desarrollo de entre dos años y medio y cinco años, aproximadamente.
El niño debe poder seguir una consigna simple y sostener y soltar un objeto pequeño, como un bloque.
Se espera que el niño se concentre en el juego, aunque sea por poco tiempo, y que aprenda a esperar el sonido.
Algunos niños pueden pasar a la CPA hacia los dos años; otros responden mejor durante más tiempo a la audiometría por refuerzo visual.
Por eso, el cambio entre ambos métodos se hace con flexibilidad, según la colaboración del niño ese día.
El condicionamiento comienza a un nivel en el que el sonido se oye con claridad.
Primero, el evaluador o un asistente muestra el juego dejando caer un bloque en el balde al oír el sonido.
Luego se toma la mano del niño; cuando llega el sonido, dejan caer el bloque juntos y se elogia al niño.
Tras algunos ensayos, se reduce la ayuda y se espera que el niño deje caer el bloque por sí solo al oír el sonido.
Se considera logrado el condicionamiento cuando el niño responde correctamente sin ayuda en varios ensayos consecutivos.
A partir de ahí, se baja el nivel para buscar el umbral.
En niños con pérdida severa o profunda, para el condicionamiento puede usarse un nivel más alto o la vibración de un vibrador óseo.
Sin embargo, durante la búsqueda del umbral, una respuesta a la vibración no debe confundirse con una respuesta auditiva.
El juego debe ser una acción breve y silenciosa, adecuada a la edad y a los intereses del niño.
Dejar caer un bloque en un balde es el juego más común y el más fácil de enseñar.
Apilar aros o poner clavijas en un tablero da una respuesta ordenada y tranquila.
Cuando el niño empieza a aburrirse, cambiar a un juego nuevo, como una pieza de rompecabezas o cuentas, reaviva las respuestas.
En algunos equipos, la respuesta también puede obtenerse con un juego por computadora en el que aparece una imagen en la pantalla.
Es importante que el juego no haga ruido; un juguete ruidoso puede enmascarar los sonidos de la prueba.
En la CPA, el refuerzo suele ser un elogio social, como decir muy bien, sonreír o aplaudir.
Mantener los elogios breves y variados ayuda a que el interés del niño dure más.
Al presentar los sonidos, el evaluador no debe mirar al niño ni dar pistas involuntarias con la expresión facial o el movimiento de las manos.
Si los sonidos se presentan con un ritmo regular, el niño anticipa el momento, por eso los intervalos se varían.
Si el niño deja caer el bloque antes de que llegue el sonido, la respuesta no se premia y se le muestra con suavidad que debe esperar.
Si estas respuestas falsas son frecuentes, la confiabilidad se comprueba con ensayos de control en los que no se presenta ningún sonido.
La mayor ventaja de la CPA es que permite evaluar cada oído por separado con auriculares.
Los auriculares de inserción son ligeros y la mayoría de los niños los tolera bien; también pueden usarse auriculares supraaurales.
Una vez que el niño ha aprendido el juego, los auriculares pueden colocarse como si fueran parte del juego.
Si los umbrales por vía aérea están elevados, también se obtienen los umbrales por vía ósea con un vibrador óseo.
Con niños mayores y colaboradores se puede enmascarar, pero el ruido enmascarante puede confundir a un niño pequeño.
Si el niño rechaza los auriculares, se empieza en campo libre, pero luego se vuelven a intentar para obtener información por oído.
Como la capacidad de atención del niño es limitada, primero se recoge la información más valiosa.
Por lo general, primero se evalúan una frecuencia grave y una aguda en cada oído, por ejemplo quinientos y dos mil hertz.
Luego se obtienen las mismas frecuencias en el otro oído, de modo que incluso una sesión corta da información sobre ambos oídos.
Si el tiempo y la atención lo permiten, se agregan las frecuencias restantes, como mil y cuatro mil hertz.
Si los umbrales por vía aérea están elevados, también se obtienen los umbrales por vía ósea.
El orden puede variar según el protocolo de la clínica; lo importante es obtener información útil aunque la sesión termine antes.
En la búsqueda del umbral suele usarse la regla de adultos: bajar diez decibeles tras una respuesta y subir cinco si no hay respuesta.
Para mantener el interés del niño, al principio pueden usarse pasos más grandes, y pasos más pequeños cerca del umbral.
Se toma como umbral el nivel más bajo en el que el niño responde de forma constante en ensayos repetidos.
Cerca del umbral los sonidos se oyen con dificultad y el niño puede dejar de responder; de vez en cuando se da un recordatorio más intenso.
En niños bien condicionados, los umbrales de la CPA pueden ser cercanos a los obtenidos con la audiometría convencional.
Junto a cada umbral se agrega una breve nota sobre la confiabilidad del resultado.
Veamos ahora un resultado de CPA, solo a modo de ejemplo, de un niño de tres años y medio.
En este ejemplo, los umbrales por vía aérea de ambos oídos están entre treinta y cuarenta decibeles, es decir, levemente elevados.
Los umbrales por vía ósea están dentro de los límites normales, entre cinco y diez decibeles.
Hay una brecha aéreo-ósea de unos veinticinco decibeles, lo que sugiere una hipoacusia conductiva.
La timpanometría realizada el mismo día dio curvas planas, es decir, de tipo B, en ambos oídos.
Estos hallazgos pueden ser compatibles con líquido en el oído medio; las decisiones sobre la evaluación y el seguimiento corresponden al médico.
Hay algunas dificultades que se presentan con frecuencia durante la CPA.
Si el niño se aburre del juego, las respuestas disminuyen; ayuda cambiar el juego y mantener la sesión corta.
Algunos niños dejan caer el bloque aunque no llegue ningún sonido; entonces se vuelve a enseñar a esperar y se usan ensayos de control.
A los niños tímidos les puede costar responder en un lugar desconocido; un breve juego previo junto a los padres genera confianza.
Las últimas respuestas de un niño cansado son menos confiables, por eso la información más importante se obtiene al inicio de la sesión.
Si todavía falta información, una segunda sesión programada poco después suele ser la mejor solución.
En los niños en edad de CPA, las pruebas de habla también complementan los hallazgos de la audiometría tonal.
El umbral de recepción de la palabra puede obtenerse pidiendo al niño que señale la imagen de una palabra conocida o una parte del cuerpo.
Con un niño que no señala imágenes, puede obtenerse un umbral de detección de la palabra, o UDP.
Los sonidos de Ling ayudan a comprobar rápidamente el acceso a los sonidos del habla graves y agudos, sobre todo en niños que usan dispositivos.
La concordancia entre el umbral de habla y el promedio de tonos puros es un control cruzado importante de la confiabilidad de los resultados.
El informe indica claramente que la prueba se hizo con CPA y qué tipo de auricular se usó.
Se anotan brevemente la colaboración del niño y la confiabilidad de cada umbral, por ejemplo buena o regular.
Los resultados tonales se interpretan junto con la timpanometría y, si es necesario, las otoemisiones acústicas (OEA).
Por ejemplo, un timpanograma plano es un hallazgo independiente que respalda una hipoacusia conductiva leve.
Se anotan las frecuencias que no pudieron obtenerse y se planifica la próxima cita para completarlas.
Los resultados se explican a la familia en términos de lo que el niño puede oír y perderse en la vida diaria.
Un consejo clínico: antes de empezar la CPA, planifiquen qué información quieren tener cuando termine la sesión.
El niño puede dejar de colaborar de forma inesperada, así que obtengan primero una frecuencia grave y una aguda en cada oído.
Mantengan los elogios breves, frecuentes y variados; cambien el juego antes de que el niño se aburra.
En lugar de informar un resultado poco confiable como un hallazgo firme, planifiquen una nueva evaluación pronto.
En la CPA, se condiciona al niño para que realice una acción de juego, como dejar caer un bloque en un balde, al oír el sonido.
El método es adecuado para niños con una edad de desarrollo de entre dos años y medio y cinco años, aproximadamente.
Con auriculares pueden obtenerse umbrales por oído y por frecuencia; si es necesario, se agrega la vía ósea.
Evitar las pistas involuntarias, variar los intervalos y planificar la sesión son la base de un resultado confiable.
Pon a prueba lo aprendido: en la audiometría por juego condicionado, ¿qué se hace para reducir las respuestas dadas antes del sonido?
La respuesta correcta es la B: los intervalos entre los sonidos se mantienen irregulares.
Un movimiento hecho antes del sonido no se premia, y se le muestra al niño con suavidad que debe esperar.
En la próxima lección conoceremos las pruebas de percepción del habla para niños, es decir, de conjunto abierto y de conjunto cerrado.
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Requisitos previos

LECCIÓN 165 Audiometría por refuerzo visual

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