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LECCIÓN 214

¿Qué es el tinnitus?

¿Por qué aparece el tinnitus y por qué a algunas personas les molesta tanto? En esta lección vemos el tinnitus subjetivo y objetivo, el papel de la pérdida auditiva y del aumento de la ganancia central, el efecto de las redes de la atención y de las emociones, y la prevalencia del tinnitus y su impacto en la vida diaria.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección veremos qué es el tinnitus, sus tipos y los mecanismos que explican cómo se origina.
También analizaremos por qué a algunas personas el tinnitus les afecta mucho, mientras que a otras casi no les molesta.
El tinnitus es la percepción de un sonido en el oído o en la cabeza sin que exista una fuente sonora externa.
En el lenguaje cotidiano se le suele llamar zumbido de oídos, pero en la clínica usamos el término tinnitus.
Las personas describen el sonido de distintas maneras: pitido, zumbido, murmullo, siseo o crepitación.
El tinnitus no es una enfermedad en sí mismo, sino el síntoma de un cambio en el sistema auditivo.
Por eso se necesita una evaluación audiológica y médica detallada para comprender la causa subyacente.
La mayoría de las personas con tinnitus también tiene una pérdida auditiva medible.
Por otro lado, notar un pitido breve y débil en una habitación muy silenciosa es frecuente y no constituye un problema en sí.
El tinnitus subjetivo es el que solo oye la propia persona.
La mayor parte del tinnitus que se ve en la clínica es de este tipo.
No hay un sonido real en el oído; la percepción proviene de cambios en la actividad neural de las vías auditivas.
El tinnitus objetivo, en cambio, es la percepción de un sonido que realmente se produce en el cuerpo.
A veces el examinador puede oír este sonido con un estetoscopio o con un micrófono en el conducto auditivo.
Entre sus causas están los ruidos de flujo vascular y las contracciones rítmicas de los músculos del oído medio.
El tinnitus objetivo es poco frecuente y a menudo requiere una evaluación adicional; lo veremos en detalle en la próxima lección.
El tinnitus puede percibirse en un oído, en ambos oídos o en el centro de la cabeza.
El sonido puede ser tonal, como un silbido de un solo tono, o similar a un ruido, como un susurro.
El tinnitus que late al ritmo del pulso se llama tinnitus pulsátil; este tipo merece una atención especial.
Según la duración, se distingue el tinnitus de inicio reciente del persistente; la guía estadounidense llama persistente al que dura más de 6 meses.
En la clínica, quizá la distinción más importante es si el tinnitus le molesta o no a la persona.
Un tinnitus de la misma sonoridad puede pasar inadvertido para una persona y alterar claramente el sueño y la vida diaria de otra.
Un gran metaanálisis encontró que la prevalencia del tinnitus en adultos es de alrededor del 14 por ciento.
La proporción de adultos a quienes el tinnitus les molesta de forma grave es de alrededor del 2 por ciento.
La prevalencia del tinnitus aumenta con la edad y con la pérdida auditiva.
Pero también puede presentarse en niños y jóvenes; el tinnitus transitorio después de escuchar música fuerte es especialmente frecuente.
El tinnitus molesto afecta sobre todo la conciliación del sueño, la atención y la concentración.
Los síntomas de ansiedad y depresión suelen acompañar al tinnitus y pueden retroalimentarse mutuamente.
El tinnitus también suele ir acompañado de una sensibilidad excesiva a los sonidos cotidianos; esto se llama hiperacusia.
El factor de riesgo más fuerte para el tinnitus es la pérdida auditiva; la relacionada con la edad y la inducida por ruido son las más comunes.
La exposición a ruido intenso en el trabajo o en actividades recreativas es una causa importante de tinnitus persistente.
Los fármacos ototóxicos, como algunos antibióticos aminoglucósidos, el cisplatino y los salicilatos en dosis altas, también pueden causar tinnitus.
El tinnitus es un síntoma frecuente de enfermedades del oído como la enfermedad de Ménière y la otosclerosis.
En algunas personas, los movimientos de la mandíbula o del cuello pueden cambiar la sonoridad del tinnitus; esto se llama tinnitus somático.
El estrés y la ansiedad, más que desencadenar el tinnitus, suelen hacer que se perciba como más molesto.
El punto de partida más frecuente del tinnitus subjetivo es un daño en la cóclea.
El ruido, la edad o los fármacos ototóxicos suelen afectar primero a las células ciliadas externas.
Las células ciliadas internas y sus fibras nerviosas también pueden dañarse.
Como resultado, disminuye la entrada neural que llega al cerebro desde ciertas regiones de frecuencia.
Curiosamente, el tinnitus suele surgir de la respuesta del cerebro a esta entrada reducida.
Por eso el tinnitus puede persistir incluso tras seccionar el nervio auditivo: la percepción surge en las vías auditivas centrales, no en el oído.
El daño de las células ciliadas externas se ve en el audiograma como pérdida de umbral, pero perder fibras nerviosas no siempre afecta los umbrales.
Cuando disminuye la entrada desde la cóclea, el sistema auditivo central intenta compensarlo.
Las neuronas aumentan su sensibilidad; este proceso se llama aumento de la ganancia central.
En centros como el núcleo coclear y el colículo inferior, la actividad neural espontánea aumenta incluso sin sonido.
Esta actividad aumentada y más sincronizada puede percibirse como un sonido en la corteza auditiva.
Además, el mapa cortical que representa la región de frecuencia con menor entrada puede reorganizarse.
Por eso el tono del tinnitus suele estar cerca de la región de frecuencia de la pérdida auditiva.
El proceso se compara con el dolor del miembro fantasma tras perder un brazo; el tinnitus es una especie de percepción auditiva fantasma.
En este ejemplo, ambos oídos muestran una muesca clara alrededor de 4000 Hz, con recuperación parcial en 8000 Hz.
Las frecuencias graves y medias están en gran parte dentro del rango normal.
Esta forma es un patrón que se ve a menudo en la hipoacusia inducida por ruido.
Cuando se hace la igualación de tono del tinnitus en una persona así, a menudo se encuentra cerca de 4000 Hz, donde está la pérdida.
Es una observación clínica que apoya la idea de que el tinnitus está ligado a la región de frecuencia con menor entrada.
Pero el tono no siempre coincide con el punto más profundo de la pérdida; también puede estar cerca del borde de la pérdida o en otro lugar.
Algunas personas tienen tinnitus aunque su audiograma estándar sea normal.
Algunas de ellas pueden tener una pérdida en frecuencias por encima de 8000 Hz, que el audiograma estándar no mide.
Otra posibilidad es la pérdida de conexiones entre las células ciliadas y las fibras nerviosas, llamada sinaptopatía coclear.
También se le llama pérdida auditiva oculta; su papel en los seres humanos todavía se está investigando.
En algunas personas, la información somática de la mandíbula o del cuello cambia claramente la sonoridad del tinnitus.
Un audiograma normal no significa que el tinnitus no sea real; solo indica que el mecanismo puede ser distinto.
El modelo más conocido sobre por qué el tinnitus molesta tanto a algunas personas es el modelo neurofisiológico propuesto por Jastreboff en 1990.
Según este modelo, la señal del tinnitus no se queda en las vías auditivas, sino que interactúa con otras redes cerebrales.
El sistema límbico, que regula las emociones, y el sistema nervioso autónomo, que impulsa la respuesta al estrés, son centrales en esto.
Si el tinnitus se percibe como una amenaza, el cerebro le dirige más atención y la señal se vuelve más prominente.
A más ansiedad, más atención, y a más atención, más molesto se siente el tinnitus; así se crea un círculo vicioso.
Por el contrario, cuando el cerebro aprende que la señal es inofensiva, se acostumbra a ella; esto se llama habituación.
Por eso, la sonoridad del tinnitus y cuánto le molesta a la persona no siempre van de la mano.
Un consejo de la práctica: realicen una evaluación audiológica completa a toda persona que consulte por tinnitus.
Además de las pruebas tonales y de habla, la timpanometría y los hallazgos del reflejo acústico también aportan a la evaluación.
El tinnitus unilateral, pulsátil o que comienza con una sordera súbita necesita valoración médica.
En la sordera súbita el tiempo importa; estas personas deben derivarse sin demora.
Explicar con palabras sencillas que el tinnitus es frecuente, y cómo se origina, también es un paso importante para reducir la ansiedad.
En esta lección aprendimos que el tinnitus es mayormente subjetivo, mientras que el tinnitus objetivo es poco frecuente.
El tinnitus afecta a cerca del 14 por ciento de los adultos, y la pérdida auditiva es su factor de riesgo más fuerte.
Cuando disminuye la entrada desde la cóclea, el aumento de la ganancia central puede llevar a percibir un sonido sin que haya sonido.
Cuánto llega a molestar el tinnitus depende en gran medida de las redes de la atención y de las emociones.
Pon a prueba lo aprendido: en el tinnitus, ¿a qué responde principalmente el aumento de la ganancia central?
La respuesta correcta es la A: la menor entrada neural desde la cóclea hacia el cerebro.
Las vías auditivas centrales aumentan su sensibilidad para compensar la menor entrada, y eso eleva la actividad espontánea.
En la próxima lección examinaremos el tinnitus pulsátil y el unilateral, las situaciones que requieren derivación.
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