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LECCIÓN 140

Hipoacusia inducida por ruido y la muesca en 4 kHz

Año 2
Segundo semestre
Trastornos de los Sistemas Auditivo y Vestibular
Trastornos del oído interno y retrococleares
Duración: 11:53

Explicamos la hipoacusia inducida por ruido (HIR) a través del desplazamiento temporal y permanente del umbral, la muesca de 3 a 6 kHz en el audiograma y la recuperación en 8 kHz. Vemos por qué se forma la muesca, cómo cambia con el tiempo y el concepto de sinaptopatía coclear, o pérdida auditiva oculta.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección conoceremos la hipoacusia inducida por ruido y la muesca de cuatro mil hertz en el audiograma.
Veremos el desplazamiento temporal y permanente del umbral, por qué se forma la muesca y el concepto de sinaptopatía coclear.
La hipoacusia inducida por ruido (HIR) es una pérdida que se desarrolla con la exposición prolongada y repetida a sonidos fuertes.
La pérdida es neurosensorial y, como el ruido llega a ambos oídos de forma parecida, suele ser bilateral y simétrica.
El signo típico en el audiograma es una muesca entre tres mil y seis mil hertz, con una recuperación parcial en ocho mil hertz.
Un solo sonido muy fuerte, como una explosión o un disparo, puede causar un daño súbito; esto se llama trauma acústico.
Es una de las causas más importantes de pérdida auditiva prevenible en los adultos.
Por eso, preguntar por la exposición al ruido debe ser parte habitual de toda evaluación audiológica en adultos.
Las estructuras que el ruido afecta primero y con más fuerza son las células ciliadas externas, responsables de la amplificación coclear.
El sonido fuerte daña mecánicamente los estereocilios, los diminutos pelos de las células ciliadas, y provoca estrés oxidativo dentro de la célula.
A medida que el daño avanza, también pueden afectarse las células ciliadas internas y las células de sostén.
Además, las sinapsis entre las células ciliadas internas y las fibras nerviosas pueden dañarse incluso antes que las células ciliadas.
Como en los seres humanos las células ciliadas que mueren no se regeneran, esta pérdida es permanente.
Incluso entre personas expuestas al mismo ruido, el grado de daño varía; algunos oídos son más sensibles al ruido.
La fuente más conocida es el ruido laboral, sobre todo en la industria, la construcción, la minería y el ámbito militar.
Los conciertos, las discotecas y los eventos deportivos también pueden acumular una dosis alta en poco tiempo.
Escuchar a alto volumen durante mucho tiempo con reproductores de música personales es un riesgo importante para los jóvenes.
Las armas de fuego producen niveles pico de sonido muy altos, e incluso un solo disparo puede dejar un daño permanente.
Algunas herramientas de taller y de jardinería usadas durante mucho tiempo también pueden sumarse a la dosis total.
La Organización Mundial de la Salud ha informado que más de mil millones de jóvenes están en riesgo por hábitos de escucha poco seguros.
Una de las quejas más tempranas y frecuentes es el tinnitus, o zumbido en los oídos.
Como la muesca comienza por encima de las frecuencias más importantes para el habla, en los primeros años la persona tiene poca dificultad en silencio.
Pero entender el habla en lugares ruidosos y distinguir las consonantes agudas se vuelve cada vez más difícil.
Se empiezan a perder sonidos agudos, como el canto de los pájaros, el timbre de la puerta o los tonos de aviso de los dispositivos.
Como la pérdida se desarrolla lentamente, a menudo solo se nota cuando ya es significativa.
El desplazamiento temporal del umbral (TTS) es un empeoramiento transitorio de los umbrales justo después de la exposición a un sonido fuerte.
Oír los sonidos apagados después de un concierto fuerte, con zumbido y sensación de oído tapado, es un ejemplo típico.
El TTS suele recuperarse en unas horas, a veces en unos pocos días.
El desplazamiento permanente del umbral (PTS) es un cambio del umbral que no se recupera.
Los desplazamientos temporales repetidos pueden convertirse con el tiempo en un daño permanente.
Que los umbrales se recuperen no significa que el oído haya quedado totalmente intacto; lo veremos en la sección de sinaptopatía.
El daño por ruido depende de la dosis total, que resulta del nivel sonoro y del tiempo de exposición en conjunto.
En muchas normas de salud ocupacional, ochenta y cinco decibeles A en una jornada laboral de ocho horas es un nivel de referencia importante.
Según el principio de igual energía, por cada aumento de tres decibeles en el nivel, el tiempo que da la misma dosis se reduce a la mitad.
Por ejemplo, a ochenta y ocho decibeles A ese tiempo baja a unas cuatro horas, y a noventa y un decibeles A, a unas dos horas.
Para la escucha recreativa también hay recomendaciones semanales que limitan a la vez el nivel y el tiempo.
Los límites legales y los valores de acción se tratarán por separado en las lecciones de audiología ocupacional.
Aquí, los umbrales del oído derecho son normales hasta dos mil hertz; una caída que comienza en tres mil es máxima en cuatro mil hertz.
La vía ósea se superpone con la vía aérea, así que la pérdida es neurosensorial.
El oído izquierdo tiene una muesca similar; en la pérdida inducida por ruido, se espera que ambos oídos sean parecidos.
Algunos criterios exigen que el umbral en la muesca sea al menos diez decibeles peor que en las frecuencias vecinas, tanto graves como agudas.
La mejoría en seis mil y sobre todo en ocho mil hertz es una pista clave que distingue la muesca de la pérdida relacionada con la edad.
En la pérdida relacionada con la edad, los umbrales siguen empeorando hacia los ocho mil hertz, y no se ve esta recuperación.
El conducto auditivo refuerza los sonidos de entre unos dos mil quinientos y tres mil hertz gracias a su resonancia natural.
Un sonido de nivel alto daña más la cóclea en una región situada aproximadamente media octava por encima de su propia frecuencia.
Combinados, estos dos efectos sitúan el mayor daño por ruido de banda ancha en la región de tres mil a seis mil hertz.
Se cree que ciertas características de las células ciliadas y de la irrigación de esta región también aumentan su vulnerabilidad.
La ubicación exacta de la muesca puede ser tres, cuatro o seis mil hertz, según la persona y el espectro del ruido.
Un consejo clínico: en toda persona con antecedentes de ruido, evalúen también las frecuencias interoctavas, tres mil y seis mil hertz.
Si solo se miran las frecuencias de octava, una muesca en seis mil hertz, por ejemplo, puede pasar completamente inadvertida.
Tengan cuidado al interpretar una caída aislada en seis mil hertz; la calibración de los auriculares puede afectar los resultados en esta frecuencia.
Ante la duda, repitan la prueba y evalúen el hallazgo junto con la anamnesis.
Si la exposición continúa, la mayor parte de la pérdida suele desarrollarse en los primeros diez a quince años.
Luego la progresión se enlentece y la pérdida se extiende a las frecuencias vecinas, con el tiempo hasta dos mil hertz y por debajo.
Según la guía de medicina ocupacional estadounidense, el ruido por sí solo rara vez supera setenta y cinco decibeles en los agudos o cuarenta en los graves.
Según la misma guía, la pérdida por ruido no suele progresar al cesar la exposición; el empeoramiento posterior suele deberse a la edad.
Con la edad, también empeoran los ocho mil hertz, y la muesca puede desdibujarse dentro de la pérdida relacionada con la edad.
Por eso, a edades avanzadas resulta más difícil separar la contribución del ruido y la de la edad.
La pérdida inducida por ruido suele ser simétrica, pero con algunas exposiciones un oído se afecta más.
En las personas diestras que disparan con rifle, el oído izquierdo, más cercano a la boca del cañón, suele afectarse más.
Una máquina situada siempre del mismo lado, o conducir un vehículo con sirena, también puede causar asimetría.
Sin embargo, una asimetría que los antecedentes de ruido no explican requiere derivación al médico para buscar causas retrococleares.
Atribuir automáticamente al ruido una pérdida asimétrica puede retrasar un diagnóstico importante.
La sinaptopatía coclear es la pérdida de sinapsis entre las células ciliadas internas y las fibras del nervio auditivo.
Kujawa y Liberman demostraron en ratones que un ruido que solo causaba un desplazamiento temporal del umbral destruía gran parte de estas sinapsis.
Aunque los umbrales volvieron por completo a la normalidad, estas sinapsis no se recuperaron.
Las fibras más afectadas son las de umbral alto, que ayudan a codificar el sonido a niveles altos y en ruido.
Perder estas fibras no cambia el audiograma, porque se conservan las fibras de umbral bajo, que determinan el umbral.
Por eso, a la sinaptopatía también se la llama pérdida auditiva oculta; el audiograma parece normal.
Sin embargo, la queja de la persona suele ser la dificultad para entender el habla en ruido, y el tinnitus.
En estudios con animales, una menor amplitud de la onda I de los PEATC a niveles altos se ha usado como marcador de sinaptopatía.
En los seres humanos, los hallazgos son contradictorios, y todavía no se ha establecido una prueba clínica confiable.
Aun así, este concepto nos recuerda que un audiograma normal no significa que el ruido no haya afectado el oído.
La hipoacusia inducida por ruido es prevenible, y el enfoque más eficaz es reducir el ruido en su fuente.
Cuando esto no es posible, se acorta el tiempo de exposición y se dan pausas en silencio.
Aumentar la distancia a la fuente sonora también reduce notablemente la exposición.
Los protectores como los tapones auditivos o las orejeras solo funcionan si se eligen y se colocan correctamente.
En el uso real, la protección que brindan suele ser menor que el valor impreso en el envase.
El audiograma basal, realizado al ingresar al trabajo, es el punto de partida de todas las comparaciones posteriores.
Por ejemplo, las normas de salud ocupacional de Estados Unidos exigen al menos catorce horas sin ruido laboral antes del audiograma basal.
De lo contrario, un desplazamiento temporal del umbral parece una pérdida permanente, y se registra un valor basal erróneo.
Los audiogramas posteriores se comparan con el basal; si hay un cambio claro del umbral, se revisan las medidas de protección.
Qué cambio se considera significativo lo establecen las normas y guías correspondientes.
El ruido daña primero las células ciliadas externas y produce una pérdida neurosensorial.
El desplazamiento temporal del umbral se recupera, pero la exposición repetida puede convertirlo en un desplazamiento permanente.
El audiograma típico muestra una muesca entre tres mil y seis mil hertz y una recuperación en ocho mil hertz.
La sinaptopatía coclear es un concepto de investigación importante que muestra que pueden perderse sinapsis pese a un audiograma normal.
Pon a prueba lo aprendido: ¿qué pista típica del audiograma distingue la pérdida inducida por ruido de la relacionada con la edad?
La respuesta correcta es la B: recuperación en ocho mil hertz.
En la pérdida relacionada con la edad, los umbrales siguen empeorando hacia los ocho mil hertz.
En la próxima lección hablaremos del papel del audiólogo en la hipoacusia neurosensorial súbita y de por qué importa derivar rápido.
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