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LECCIÓN 48

Vías vestibulares centrales

La información del equilibrio que llega del oído interno se reúne en los núcleos vestibulares del tronco cerebral y se distribuye a los ojos, el cerebelo, la médula espinal y la corteza. En esta lección vemos los cuatro núcleos vestibulares, el fascículo longitudinal medial (FLM), la vía hacia los músculos oculares, el papel del cerebelo y los tractos vestibuloespinales.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección veremos adónde llega en el tronco cerebral la información del equilibrio que viene del oído interno y cómo se distribuye.
Estudiaremos los núcleos vestibulares, la vía hacia los músculos oculares, el cerebelo y los tractos que descienden a la médula espinal.
La información de los canales semicirculares y de los órganos otolíticos viaja por el nervio vestibular.
Los cuerpos celulares de estas fibras están en el ganglio de Scarpa, o ganglio vestibular, dentro del conducto auditivo interno.
El nervio vestibular llega al tronco cerebral junto con el nervio coclear, a través del conducto auditivo interno.
El nervio entra al tronco cerebral a la altura de la unión entre la protuberancia y el bulbo raquídeo.
La mayoría de las fibras terminan en los núcleos vestibulares, mientras que algunas van directamente al cerebelo.
Así, desde la primera parada, la información del equilibrio se procesa tanto en los núcleos como en el cerebelo.
Los núcleos vestibulares se encuentran en el tronco cerebral, en el piso del cuarto ventrículo.
Hay cuatro núcleos principales a cada lado: los núcleos superior, medial, lateral e inferior.
El núcleo superior se conecta sobre todo con los núcleos que controlan los movimientos oculares y ayuda a mantener estable la mirada.
El núcleo medial es el más grande; participa tanto en los movimientos oculares como en la estabilización de la cabeza a través de los músculos del cuello.
El núcleo lateral, también llamado núcleo de Deiters, actúa sobre los músculos del tronco y las piernas mediante un tracto que desciende a la médula espinal.
El núcleo inferior está conectado con el cerebelo y la formación reticular e integra distintas entradas.
Esta división es esquemática; en realidad hay conexiones densas entre los núcleos, y sus funciones se superponen.
Los núcleos vestibulares no reciben información solo del oído interno; son un centro de integración multisensorial.
A estos núcleos también llega información visual de movimiento desde los ojos, por ejemplo la señal que se genera cuando el entorno se desliza.
La información de posición de los músculos y las articulaciones del cuello indica dónde está la cabeza respecto del cuerpo.
El cerebelo envía constantemente señales reguladoras a estos núcleos.
Los núcleos de ambos lados también están unidos entre sí por conexiones llamadas fibras comisurales.
Gracias a estas múltiples entradas, el cerebro estima el movimiento de la cabeza sin depender de una sola fuente.
Los nervios vestibulares derecho e izquierdo descargan continuamente, a frecuencias similares, incluso con la cabeza quieta.
Cuando la cabeza gira hacia un lado, la actividad de ese lado aumenta y la del otro lado disminuye.
A través de las fibras comisurales, los núcleos comparan ambos lados y deducen el movimiento a partir de esta diferencia.
Si el laberinto o el nervio de un lado pierde su función de forma súbita, la actividad de reposo de ese lado cae.
El cerebro interpreta este desequilibrio como si la cabeza girara constantemente; aparecen un vértigo rotatorio intenso y nistagmo.
Con el tiempo, el cerebelo y los núcleos reducen este desequilibrio; este proceso se llama compensación central.
La vía principal que une los núcleos vestibulares con los núcleos de los músculos oculares es el fascículo longitudinal medial.
Conocido como FLM, es un haz de fibras que discurre a cada lado cerca de la línea media del tronco cerebral.
El FLM une los tres núcleos de pares craneales que controlan los movimientos oculares: los núcleos oculomotor, troclear y abducens.
Del núcleo oculomotor sale el tercer par craneal, del troclear el cuarto, y del abducens el sexto.
Así, los músculos de ambos ojos se contraen juntos, como una pareja coordinada, en respuesta al movimiento de la cabeza.
Las fibras descendentes del FLM van a los músculos del cuello y ayudan a coordinar los movimientos de la cabeza y los ojos.
Cada ojo se mueve gracias a seis músculos extraoculares.
El recto lateral lleva el ojo hacia afuera, y el recto medial, hacia adentro.
El recto superior mueve el ojo hacia arriba, y el recto inferior, hacia abajo.
Los músculos oblicuos superior e inferior también rotan el ojo sobre su propio eje; este movimiento se llama torsión.
El sexto par inerva el recto lateral y el cuarto par el oblicuo superior; los otros cuatro músculos los inerva el tercer par.
Cada canal semicircular se conecta con los pares de músculos que producen movimientos oculares en su propio plano.
Sigamos un ejemplo horizontal: cuando la cabeza gira a la izquierda, se excita el canal semicircular horizontal izquierdo.
Los núcleos vestibulares izquierdos excitan el núcleo abducens del lado opuesto, el derecho.
El núcleo abducens derecho contrae el recto lateral derecho y lleva el ojo derecho hacia la derecha.
Interneuronas del mismo núcleo cruzan la línea media, ascienden por el FLM y contraen el recto medial izquierdo.
Así, ambos ojos giran juntos hacia la derecha, en sentido opuesto a la cabeza, y el objetivo se mantiene en su lugar.
Al mismo tiempo se relajan los músculos antagonistas; esta organización recíproca mantiene el movimiento suave.
Cuando se lesiona el FLM, aparece un cuadro llamado oftalmoplejía internuclear, u OIN.
En la mirada lateral, el ojo del lado de la lesión no puede girar hacia adentro, hacia la nariz, o lo hace con lentitud.
El ojo del lado opuesto presenta nistagmo al girar hacia afuera.
Al mirar algo cercano, a menudo ambos ojos siguen girando hacia adentro, lo que muestra que el músculo y el tercer par están intactos.
Este hallazgo puede verse en enfermedades que afectan el tronco cerebral, como la esclerosis múltiple y el accidente cerebrovascular; su evaluación corresponde al médico.
El cerebelo es el centro de ajuste del sistema vestibular; la parte que participa en esta tarea se llama vestibulocerebelo.
El flóculo y el paraflóculo ajustan la ganancia del reflejo vestíbulo-ocular (RVO, en inglés VOR) y ayudan a mantener la mirada estable.
Cuando la cabeza se mueve junto con un objetivo que seguimos, el RVO debe suprimirse; esto lo hace en gran parte el flóculo.
El nódulo y la úvula participan en el almacenamiento breve de la información de rotación, llamado almacenamiento de velocidad, y en el procesamiento otolítico.
Las células de Purkinje de la corteza cerebelosa envían fibras inhibidoras directas a los núcleos vestibulares.
Por eso el mareo y los trastornos de los movimientos oculares son frecuentes en las enfermedades del cerebelo.
Conocer las vías vestibulares centrales nos ayuda a distinguir los hallazgos periféricos de los centrales.
El nistagmo periférico suele disminuir con la fijación visual, mientras que el nistagmo de origen cerebeloso o del tronco cerebral puede no hacerlo.
La dirección del nistagmo periférico no cambia con la mirada; con causas centrales puede cambiar de dirección según la mirada.
En la pérdida periférica aguda, la prueba de impulso cefálico suele estar alterada, porque la vía del RVO está afectada en el laberinto o el nervio.
Un nistagmo vertical inferior puro o torsional puro debe hacer pensar en causas del tronco cerebral o del cerebelo.
Estos patrones son orientativos; no establecen un diagnóstico, y estos hallazgos se comunican al médico.
Desde los núcleos vestibulares descienden dos tractos principales a la médula espinal; se llaman tractos vestibuloespinales.
El tracto vestibuloespinal lateral se origina en el núcleo lateral, el núcleo de Deiters.
Este tracto desciende por el mismo lado a lo largo de toda la médula espinal.
Sostiene la postura erguida al excitar los músculos antigravitatorios del tronco y las piernas, que trabajan contra la gravedad.
El tracto vestibuloespinal medial proviene sobre todo del núcleo medial, desciende por ambos lados y termina en la región del cuello.
Al controlar los músculos del cuello, ayuda a estabilizar la cabeza durante sus movimientos; esto se llama reflejo vestíbulo-cólico.
En la lección sobre el equilibrio veremos en detalle cómo se usan estos tractos en la postura.
Las vías de los núcleos vestibulares también llegan a la corteza cerebral a través del tálamo.
A diferencia de la audición, no hay una única corteza vestibular primaria; la procesan áreas multisensoriales de la ínsula y la región parietal.
Nuestra percepción consciente de que nos movemos o giramos depende de este procesamiento cortical.
Los núcleos también están conectados con el sistema nervioso autónomo; por eso un vértigo intenso puede acompañarse de náuseas, vómitos y sudoración.
Esas mismas conexiones ayudan a ajustar rápidamente la presión arterial cuando nos ponemos de pie.
Un consejo clínico: observen el nistagmo tanto con fijación como con videogafas, sin fijación.
El nistagmo periférico se hace más evidente sin fijación; si el nistagmo no disminuye con la fijación, consideren las vías centrales.
Anoten también cualquier falta de coordinación en los movimientos oculares, como un ojo que no logra girar hacia adentro.
Consignar estos hallazgos por separado en el informe agiliza la evaluación del médico.
El nervio vestibular llega a los cuatro núcleos vestibulares del tronco cerebral; estos núcleos reúnen información de muchos sentidos.
El fascículo longitudinal medial une los núcleos vestibulares con los núcleos del tercer, cuarto y sexto par craneal.
El cerebelo ajusta la ganancia del RVO, la suprime cuando es necesario y regula los núcleos.
Los tractos vestibuloespinales lateral y medial sostienen, respectivamente, la postura erguida y la estabilidad de la cabeza.
Pon a prueba lo aprendido: ¿cuál es la vía principal que une los núcleos vestibulares con los núcleos de los músculos oculares?
La respuesta correcta es la B: el fascículo longitudinal medial.
El lemnisco lateral forma parte de la vía auditiva, y el tracto vestibuloespinal lateral desciende a la médula espinal.
En la próxima lección veremos cómo las fibras del nervio auditivo codifican la frecuencia y la intensidad de un sonido.
Suscríbanse al canal para no perderse ninguna lección. ¡Hasta pronto!

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