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LECCIÓN 54

¿Qué es el nistagmo?

Año 1
Segundo semestre
Fisiología II
Fisiología de la audición y del equilibrio
Duración: 9:58

El nistagmo es un movimiento involuntario y rítmico de los ojos; en el nistagmo vestibular, la fase lenta muestra la deriva vestibular y la fase rápida, el salto correctivo. En esta lección vemos cómo se nombra la dirección, la ley de Alexander, la velocidad de la fase lenta (VFL), los patrones periféricos y centrales, los tipos de nistagmo y los métodos de registro.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección conoceremos el nistagmo, el hallazgo más importante de la evaluación vestibular.
Veremos paso a paso las fases lenta y rápida, cómo se nombra la dirección, la ley de Alexander y la velocidad de la fase lenta.
El nistagmo es un movimiento involuntario y rítmico de vaivén de los ojos.
En el nistagmo de origen vestibular, cada batida tiene dos partes.
Primero, el ojo se desplaza lentamente hacia un lado; esto se llama fase lenta.
Luego, el ojo regresa con un salto rápido; esto se llama fase rápida.
Este nistagmo de dos fases también se llama nistagmo en resorte.
Si ambas fases tienen la misma velocidad y el ojo oscila como un péndulo, se llama nistagmo pendular; este tipo no suele ser vestibular.
La fase lenta se debe a un desequilibrio entre los dos laberintos o a un estímulo vestibular.
El cerebro interpreta este desequilibrio como un giro de la cabeza, y la vía del reflejo vestíbulo-ocular (RVO) lleva los ojos al lado opuesto.
Por eso la fase lenta es el componente vestibular del nistagmo, y las mediciones se hacen sobre esta fase.
La fase rápida es un salto correctivo generado por los centros sacádicos del tronco cerebral.
Su función es devolver al centro el ojo que se desplaza, para que no quede atascado en el extremo.
Como la fase rápida es más fácil de ver, la dirección del nistagmo se nombra según la fase rápida.
La dirección del nistagmo siempre se indica por la dirección de la fase rápida.
Por ejemplo, si la fase lenta va a la izquierda y la rápida a la derecha, se llama nistagmo que bate a la derecha.
En el plano vertical, si la fase rápida va hacia arriba o hacia abajo, se habla de nistagmo que bate hacia arriba o hacia abajo.
Si el ojo rota sobre su propio eje, hablamos de nistagmo torsional; su dirección se indica según hacia dónde gira el polo superior del ojo.
Muchos patrones de nistagmo son mixtos; por ejemplo, en la pérdida periférica se ven juntos componentes horizontales y torsionales.
El nistagmo cuya dirección cambia con la mirada o con la posición de la cabeza se llama nistagmo cambiante de dirección.
Veamos ahora un ejemplo: la función del laberinto izquierdo cae bruscamente.
Como el lado derecho queda más activo, el cerebro lo percibe como si la cabeza girara a la derecha.
El RVO lleva lentamente los ojos hacia la izquierda, hacia el lado afectado.
La fase rápida devuelve el ojo a la derecha; el resultado es un nistagmo que bate a la derecha, hacia el oído sano.
En la pérdida periférica unilateral aguda y destructiva, el nistagmo suele batir hacia el lado sano.
En los estados irritativos, como al inicio de una crisis de Ménière, puede verse brevemente un nistagmo que bate hacia el lado afectado.
Según la ley de Alexander, el nistagmo vestibular periférico aumenta al mirar en la dirección de la fase rápida.
Al mirar hacia el otro lado, en la dirección de la fase lenta, disminuye o desaparece.
Si el nistagmo solo se ve al mirar hacia la fase rápida, se llama nistagmo de primer grado.
Si también se ve en la mirada central, es de segundo grado; si persiste incluso al mirar hacia la fase lenta, es de tercer grado.
Un nistagmo de tercer grado en la fase aguda puede bajar con el tiempo a primer grado gracias a la compensación.
Este cambio con la mirada es uno de los rasgos típicos del nistagmo periférico.
La intensidad del nistagmo se mide con la velocidad de la fase lenta (VFL).
Calculamos cuántos grados por segundo se desplaza el ojo durante la fase lenta; la unidad es grados por segundo.
En el registro con video, el software mide automáticamente la pendiente de la fase lenta de cada batida.
El cálculo de la paresia canalicular en la prueba calórica y la magnitud de la respuesta en las pruebas posicionales se basan en este valor.
Sin fijación, un nistagmo espontáneo menor de unos pocos grados por segundo puede considerarse no significativo en muchos laboratorios.
Como el punto de corte varía entre laboratorios, la interpretación usa normas locales.
Las características del nistagmo nos ayudan a distinguir los patrones periféricos de los centrales.
El nistagmo periférico es sobre todo horizontal y torsional; un nistagmo vertical puro o torsional puro sugiere causas centrales.
El nistagmo periférico disminuye claramente con la fijación visual; el nistagmo central puede no hacerlo.
La dirección del nistagmo periférico no cambia con la mirada; un nistagmo que cambia de dirección con la mirada es relevante como signo central.
El nistagmo periférico cumple la ley de Alexander; el nistagmo central puede no seguir este patrón.
Estos patrones son solo orientativos; los hallazgos que sugieren un patrón central se comunican al médico sin demora.
El nistagmo se nombra según la condición en que aparece.
El nistagmo espontáneo se ve mientras la persona está sentada erguida, sin ningún estímulo.
El nistagmo evocado por la mirada aparece solo al mirar hacia un lado, hacia arriba o hacia abajo.
El nistagmo posicional aparece al cambiar la posición de la cabeza, y el calórico al aplicar un estímulo tibio o frío en el oído.
El nistagmo optocinético, por ejemplo al mirar por la ventanilla de un tren, es una respuesta normal y fisiológica.
Unas pocas batidas simétricas de nistagmo de posición extrema en la mirada lateral extrema también suelen considerarse normales.
En algunas personas, el nistagmo comienza en la infancia; se llama nistagmo congénito o infantil.
Estas personas a menudo no describen que la imagen oscile, es decir, no refieren oscilopsia.
Puede haber una dirección de la mirada donde el nistagmo es mínimo, llamada punto nulo; la persona puede girar la cabeza para usarla.
El nistagmo puede disminuir cuando los ojos convergen al mirar algo cercano.
Este nistagmo no es vestibular; reconocerlo y anotarlo en el registro evita interpretaciones erróneas.
El nistagmo vestibular periférico se suprime cuando el ojo se fija en un punto, es decir, con la fijación visual.
Esta supresión depende en gran parte del cerebelo.
Por eso, un nistagmo periférico leve puede no verse a simple vista en una sala iluminada.
Los lentes de Frenzel, o los lentes de video que registran a oscuras, eliminan la fijación y revelan este nistagmo.
También se anota cuánto disminuye el nistagmo con la fijación; que no disminuya en absoluto es importante como signo central.
El nistagmo puede observarse con distintos métodos, y cada uno tiene sus ventajas.
Los lentes de Frenzel, con aumento e iluminación, reducen la fijación y agrandan el ojo; son un método rápido de cabecera.
Sin embargo, los lentes de Frenzel no permiten registrar ni medir en forma numérica.
La videonistagmografía (VNG) registra el ojo a oscuras con cámaras infrarrojas y mide automáticamente la velocidad de la fase lenta.
La electronistagmografía (ENG) mide con electrodos; registra incluso con los ojos cerrados, pero no muestra el movimiento torsional.
Hoy la VNG es habitual en los laboratorios vestibulares, y ha reemplazado en gran medida a la ENG.
En la pantalla de la VNG, los movimientos oculares horizontales y verticales se dibujan como trazados separados en función del tiempo.
Por convención, los movimientos hacia la derecha y hacia arriba se dibujan hacia arriba, y los movimientos a la izquierda y abajo, hacia abajo.
En estos trazados, el nistagmo forma un patrón parecido a los dientes de una sierra.
El tramo inclinado y más largo muestra la fase lenta, y el tramo empinado y corto, la fase rápida.
En el trazado horizontal, si los tramos empinados apuntan hacia arriba, se trata de un nistagmo que bate a la derecha.
Un consejo clínico: comiencen siempre la batería de pruebas vestibulares registrando el nistagmo espontáneo.
Registren primero con fijación y luego sin fijación, y anoten la velocidad de la fase lenta.
Si hay nistagmo espontáneo, las respuestas posicionales y calóricas se interpretan respecto de esta línea de base.
Si se omite este paso, un nistagmo ya existente puede confundirse con una respuesta posicional o calórica.
En el nistagmo vestibular, la fase lenta muestra la deriva vestibular, y la fase rápida, el salto correctivo del tronco cerebral.
La dirección del nistagmo se nombra según la fase rápida; en la pérdida unilateral aguda suele batir hacia el lado sano.
Según la ley de Alexander, el nistagmo periférico aumenta al mirar hacia la fase rápida.
La intensidad del nistagmo se mide con la velocidad de la fase lenta, en grados por segundo.
Pon a prueba lo aprendido: hay una pérdida aguda en el laberinto izquierdo. ¿Hacia dónde suele batir el nistagmo?
La respuesta correcta es la B: hacia la derecha, hacia el oído sano.
La fase lenta va hacia el lado afectado; la fase rápida correctiva bate hacia el lado sano y da nombre a la dirección.
En la próxima lección pasamos a la práctica clínica y veremos cómo se hace la otoscopia.
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Requisitos previos

LECCIÓN 52 El reflejo vestíbulo-ocular

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