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LECCIÓN 100

Enmascaramiento en logoaudiometría

En las pruebas de habla, sobre todo en el reconocimiento de palabras a niveles altos, el oído opuesto puede oír el habla. En esta lección trabajamos con un audiograma de ejemplo la regla de enmascaramiento para el URP y el porcentaje de discriminación, el ruido de habla, cómo calcular los niveles mínimo y máximo de enmascaramiento efectivo y la regla práctica del nivel de presentación menos veinte decibeles.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección veremos cuándo hay que enmascarar el oído opuesto en las pruebas de habla.
Luego trabajaremos en un audiograma de ejemplo dos formas de calcular el nivel del ruido de habla.
Igual que con los tonos puros, el habla puede cruzar del oído evaluado (TE) al otro lado a través del cráneo.
Con auriculares supraaurales, la atenuación interaural (AI) conservadora para el habla se toma en unos cuarenta decibeles.
Las palabras presentadas a noventa decibeles HL pueden llegar a la cóclea del oído no evaluado (NTE) con unos cincuenta decibeles.
Este riesgo es especialmente grande porque el reconocimiento de palabras se evalúa a un nivel cómodamente audible, es decir, alto.
Si el NTE oye bien, reconoce las palabras, y la puntuación del peor oído parece mucho mejor de lo que realmente es.
Para evitarlo, se da ruido de habla al NTE.
La regla parte del nivel de presentación del habla dada al oído evaluado.
A este nivel le restamos el mejor umbral óseo del NTE en las frecuencias del habla, por lo general de quinientos a cuatro mil hertz.
Usamos la mejor vía ósea porque el habla cruzada puede captarse en la región más sensible de la cóclea del NTE.
La diferencia se compara con una AI de cuarenta decibeles para auriculares supraaurales o de unos cincuenta y cinco para auriculares de inserción.
Si la diferencia es igual o mayor que la AI, la prueba se hace enmascarando el oído opuesto.
La regla es la misma para el umbral de recepción de la palabra (URP) y el porcentaje de discriminación; solo cambia el nivel de presentación.
Al medir el URP, el habla se presenta cerca del umbral del oído evaluado.
A este nivel bajo, el habla cruzada a menudo no alcanza el umbral del NTE; el enmascaramiento se necesita con menos frecuencia.
Pero si hay una gran diferencia entre ambos oídos, también hay que enmascarar para el URP.
El reconocimiento de palabras, en cambio, suele evaluarse treinta a cuarenta decibeles por encima del URP.
A este nivel alto, la diferencia supera fácilmente la AI, así que en la prueba de discriminación hay que enmascarar muy a menudo.
Como el reconocimiento de palabras se hace a un nivel alto, puede hacer falta enmascarar incluso en pérdidas simétricas entre ambos oídos.
En las pruebas de habla se enmascara con ruido de habla; su espectro se parece al espectro promedio del habla a largo plazo.
Su energía se concentra en las frecuencias donde está la energía del habla, así que enmascara igual de bien con menor sonoridad.
También puede usarse ruido blanco, pero lleva energía innecesaria en las frecuencias altas y molesta más al paciente.
El nivel del ruido se expresa en enmascaramiento efectivo, o dB EM.
Algunos audiómetros pueden mostrar el ruido de habla en otras unidades; conozcan cómo está calibrado el audiómetro que usan.
Se le explica al paciente que oirá un sonido como un soplido en un oído y que solo debe repetir las palabras.
Una forma de fijar el nivel de ruido es hallar los niveles mínimo y máximo de enmascaramiento efectivo y elegir un valor intermedio.
Nivel mínimo: al nivel de presentación en el TE se le resta la AI y se suma la mayor brecha aéreo-ósea del NTE.
Un ruido por debajo de este nivel no puede cubrir el habla cruzada; esto se llama subenmascaramiento.
La brecha aéreo-ósea del NTE se suma porque el ruido llega al NTE por vía aérea y también debe superar el bloqueo conductivo.
Nivel máximo: al mejor umbral óseo del TE se le suma la AI y se restan cinco decibeles por seguridad.
Un ruido por encima de este nivel cruza el cráneo hasta el TE y hace que la puntuación parezca peor de lo que es; esto se llama sobreenmascaramiento.
El nivel de ruido elegido debe quedar entre estos dos límites.
En el ejemplo que veremos en breve, las palabras se presentan al oído derecho a noventa decibeles HL.
El oído izquierdo no tiene brecha aéreo-ósea; el nivel mínimo es noventa menos cuarenta más cero, o sea cincuenta dB EM.
La zona entre cincuenta y noventa es el rango seguro.
La mejor vía ósea del oído derecho es cincuenta y cinco; el máximo es cincuenta y cinco más cuarenta menos cinco, o sea noventa dB EM.
Setenta dB EM, en el centro de este rango, es una elección segura a veinte decibeles de ambos límites.
Una razón para evitar un ruido innecesariamente alto es el enmascaramiento central, que puede elevar el umbral unos cinco decibeles.
Una forma más rápida es la regla práctica propuesta por Yacullo: el nivel de enmascaramiento efectivo es veinte decibeles menor que el nivel de presentación.
Si el NTE tiene una brecha aéreo-ósea, se suma a este valor la mayor brecha.
Como la AI es de al menos cuarenta decibeles, este nivel queda unos veinte decibeles por encima del mínimo necesario.
En nuestro ejemplo, noventa menos veinte más cero da setenta dB EM, lo mismo que la elección segura que acabamos de hallar.
Pero si el TE tiene una pérdida conductiva grande, su vía ósea es buena y el límite superior baja; entonces hay que calcularlo aparte.
Ambos métodos tienen el mismo objetivo: el ruido debe ser suficiente, pero no debe llegar al oído evaluado.
En este ejemplo, el oído derecho tiene una hipoacusia neurosensorial moderadamente severa; el URP se obtuvo en sesenta decibeles HL.
El mejor umbral óseo del oído derecho en las frecuencias del habla es de cincuenta y cinco decibeles.
El oído izquierdo es normal; sus umbrales por vía aérea y ósea están alrededor de diez decibeles, sin brecha aéreo-ósea.
El reconocimiento de palabras se evaluará en el oído derecho treinta decibeles por encima del URP, es decir, a noventa decibeles HL.
Primero la regla para el URP: sesenta menos diez es cincuenta decibeles, más que cuarenta para auriculares supraaurales, así que hay que enmascarar.
Para el reconocimiento de palabras: noventa menos diez es ochenta decibeles, que también supera claramente la AI.
Con auriculares de inserción, la diferencia de cincuenta del URP no llega a cincuenta y cinco, pero para el reconocimiento de palabras sí hay que enmascarar.
Pongamos los resultados en una tabla.
El URP se mide cerca de sesenta decibeles; según la regla práctica, el ruido es sesenta menos veinte, o sea cuarenta dB EM.
Como el nivel cambia durante la búsqueda del URP, algunos clínicos fijan el ruido una vez a partir del URP esperado y lo mantienen.
El reconocimiento de palabras se evalúa a noventa decibeles HL con setenta dB EM de ruido de habla en el oído izquierdo.
Ambos valores quedan entre los límites mínimo y máximo.
El URP y la puntuación enmascarados se registran junto con el nivel de ruido usado.
Imaginemos ahora que el NTE, el oído izquierdo, tiene una pérdida conductiva; en este ejemplo, la brecha aéreo-ósea es de treinta decibeles.
El ruido llega al oído izquierdo por vía aérea, así que primero debe superar este bloqueo; el nivel mínimo sube treinta decibeles.
En el mismo ejemplo, el mínimo para el reconocimiento de palabras pasa de cincuenta a ochenta dB EM; la regla práctica da cien dB EM.
Cien supera el límite superior de noventa del oído derecho; el rango seguro se ha estrechado y aquí no se puede usar la regla práctica.
Los auriculares de inserción aumentan la AI, así que amplían el rango seguro en situaciones como esta.
En la pérdida conductiva bilateral este rango puede desaparecer por completo: es el dilema de enmascaramiento de los tonos puros, ahora en el habla.
Este es un control que funciona bien en la clínica.
Si la puntuación de reconocimiento sin enmascarar del peor oído parece mejor de lo esperado según sus umbrales tonales, deténganse.
Puede significar que en realidad es el mejor oído el que reconoce las palabras.
Repitan la prueba con ruido de habla a un nivel adecuado en el oído opuesto, y comparen ambas puntuaciones.
El informe indica primero si se enmascaró para el URP y para el reconocimiento de palabras.
Si se enmascaró, se anotan el tipo de ruido y el nivel de enmascaramiento efectivo.
También se anota el tipo de auricular, porque la AI, y por lo tanto la decisión, dependen de él.
Los casos en que el rango seguro fue estrecho o el enmascaramiento pudo ser insuficiente se anotan aparte.
Por ejemplo: reconocimiento de palabras del setenta y dos por ciento a noventa decibeles HL, con setenta dB EM de ruido de habla en el oído izquierdo.
Si la diferencia entre el nivel de presentación y la mejor vía ósea del NTE alcanza la AI, en las pruebas de habla se enmascara el oído opuesto.
Como el reconocimiento de palabras se evalúa a un nivel alto, requiere enmascaramiento mucho más a menudo que el URP.
El mínimo es la presentación menos la AI más la brecha aéreo-ósea del NTE; el máximo es la ósea del TE más la AI menos cinco.
Como regla práctica, puede usarse un nivel veinte decibeles por debajo del nivel de presentación, sumando la brecha del NTE si hace falta.
Pon a prueba lo aprendido: reconocimiento de palabras a ochenta decibeles HL, oído opuesto normal y sin brecha. ¿Qué ruido da la regla práctica?
La respuesta correcta es la B: sesenta dB EM.
Al nivel de presentación se le restan veinte; el oído opuesto no tiene brecha aéreo-ósea, así que no se suma nada más.
En la próxima lección veremos cómo medir el nivel de máximo confort y el umbral de molestia.
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