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LECCIÓN 134

¿Coclear o retrococlear?

Año 2
Segundo semestre
Audiología Diagnóstica
Diagnóstico diferencial y pruebas especiales
Duración: 10:53

Explicamos cómo razonar si una hipoacusia neurosensorial se origina en la cóclea o en el nervio auditivo y el tronco cerebral. Con un caso de ejemplo, vemos los signos de alarma, la interpretación conjunta de la logoaudiometría, el reflejo acústico, las otoemisiones acústicas (OEA) y los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC) con el principio de verificación cruzada, y los criterios de derivación al médico.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección aprenderemos a razonar si una pérdida neurosensorial se origina en la cóclea o en las vías que están más allá de ella.
Veremos los signos de alarma, la interpretación de la batería de pruebas en conjunto y los criterios de derivación al médico.
Una de las preguntas centrales de la evaluación audiológica es el sitio de lesión: ¿en qué punto de la vía auditiva está el problema?
Los problemas del oído externo y medio causan una hipoacusia conductiva y se reconocen fácilmente por la brecha aéreo-ósea.
La mayoría de las pérdidas neurosensoriales son cocleares; es decir, el problema suele estar en las células ciliadas o en las estructuras internas de la cóclea.
Con menos frecuencia, el problema está en el nervio auditivo o en el tronco cerebral; esto se llama patología retrococlear.
El audiograma tonal no puede diferenciar estos dos sitios, porque ambos afectan la vía ósea de la misma manera.
Por eso, la distinción se hace interpretando en conjunto la anamnesis y la batería de pruebas.
Las causas retrococleares son raras, pero incluyen cuadros que no deben pasarse por alto, como el schwannoma vestibular.
El audiólogo no diagnostica, pero es responsable de interpretar bien los hallazgos y de derivar al paciente al médico a tiempo.
El sitio de lesión también puede influir en el beneficio esperado de los audífonos y en el contenido de la orientación.
La frecuencia de los controles y qué pruebas repetir también se planifican según esta evaluación.
El objetivo es no pasar por alto un hallazgo importante sin generar una preocupación innecesaria.
El primero de los signos de alarma es una pérdida neurosensorial asimétrica que ni el ruido ni la edad pueden explicar.
El tinnitus unilateral, sobre todo si es reciente o va en aumento, también merece atención.
Un porcentaje de discriminación claramente peor de lo que predice el audiograma es una pista importante.
La pérdida neurosensorial súbita es una urgencia aparte y se tratará en su propia lección.
El desequilibrio o el vértigo junto con la pérdida también pueden requerir una evaluación adicional.
Los signos de otros pares craneales, como el adormecimiento o la debilidad facial, deben comunicarse al médico sin demora.
Ninguno de estos hallazgos prueba por sí solo una enfermedad; pero cada uno indica que la evaluación debe profundizarse.
En la pérdida coclear, el porcentaje de discriminación suele corresponder al grado de pérdida; en la patología retrococlear puede ser mucho menor.
Un rollover marcado en la función rendimiento-intensidad, es decir, una caída del puntaje a intensidades altas, orienta hacia un sitio retrococlear.
En la pérdida coclear, los reflejos pueden aparecer con un nivel de sensación bajo; en la retrococlear pueden estar ausentes, elevados o deteriorarse rápido.
Las otoemisiones acústicas (OEA) disminuyen con la pérdida coclear; en la patología retrococlear a veces se conservan pese a la pérdida.
En los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC), la patología retrococlear prolonga el intervalo I-V y la diferencia interaural de la onda V.
El reclutamiento, un aumento anormalmente rápido de la sonoridad, es un signo típico de pérdida coclear; no suele verse en la patología retrococlear.
Los patrones de la tabla son tendencias; ningún resultado aislado permite una distinción definitiva.
El arco del reflejo acústico incluye el nervio auditivo del oído estimulado.
Una lesión del nervio auditivo altera la transmisión de la señal hacia el tronco cerebral.
Por eso, al estimular el oído afectado, tanto los reflejos ipsilaterales como los contralaterales pueden estar ausentes o elevados.
La ausencia total del reflejo en un oído con una pérdida solo leve o moderada no se explica fácilmente por una pérdida coclear.
En la pérdida coclear, la diferencia entre el umbral del reflejo y el umbral tonal suele ser de 60 decibeles o menos; esto se llama prueba de Metz.
Los patrones del reflejo y la prueba de deterioro del reflejo se tratan en detalle en otras lecciones.
Al interpretar los resultados de habla, primero hay que pensar qué puntaje cabe esperar para la pérdida del audiograma.
Un puntaje claramente menor de lo esperado, sobre todo en un oído, es una pista importante hacia un sitio retrococlear.
En la curva azul de ejemplo, el puntaje sube con la intensidad y se mantiene en los niveles altos.
En la curva roja de ejemplo, el puntaje cae claramente después de un máximo; esto se llama rollover.
Los puntajes de ambos oídos se comparan con niveles de sensación similares para buscar asimetría.
Las otoemisiones acústicas reflejan la función de las células ciliadas externas.
Unas OEA normales o casi normales pese a una pérdida moderada o severa sugieren que el problema puede estar más allá de la cóclea.
Este patrón también aparece en el trastorno del espectro de la neuropatía auditiva, que veremos en una lección posterior.
Sin embargo, un tumor también puede causar daño coclear al afectar la irrigación o los líquidos de la cóclea.
Por eso, unas OEA ausentes no descartan un problema retrococlear; las OEA son solo una parte de la batería.
La evaluación comienza con la anamnesis: ¿cuándo empezó la pérdida, es unilateral, hay tinnitus o mareo?
Luego se evalúan el tipo y el grado de pérdida en el audiograma y la simetría entre ambos oídos.
Las pruebas de habla muestran si el puntaje concuerda con el audiograma.
En la inmitanciometría se examinan los reflejos acústicos y, si es necesario, el deterioro del reflejo.
Las OEA y los PEATC ayudan a evaluar por separado la cóclea y la conducción nerviosa.
Cada prueba confirma o cuestiona a la anterior; este es el principio de verificación cruzada.
Pensemos ahora en un adulto, solo como ejemplo, que describe un zumbido en el oído izquierdo que ha aumentado a lo largo de un año.
En este ejemplo, los umbrales del oído derecho están dentro de los límites normales.
En el oído izquierdo hay una pérdida de leve a moderada que aumenta hacia las frecuencias agudas.
Los umbrales de vía ósea enmascarados se superponen con la vía aérea, así que la pérdida es neurosensorial.
Hay una diferencia de 15 decibeles o más entre los oídos en varias frecuencias adyacentes; es una pérdida asimétrica.
Si no hay antecedentes de ruido ni otra explicación, este cuadro requiere una batería de pruebas ampliada.
En el mismo ejemplo, el reconocimiento de palabras del oído izquierdo es del cincuenta y seis por ciento, menor de lo esperado para esta pérdida.
Con estimulación del oído izquierdo, los reflejos acústicos están ausentes de una forma que una pérdida de leve a moderada no puede explicar.
Las OEA están reducidas en las frecuencias agudas; este hallazgo por sí solo no basta para hacer la distinción.
En los PEATC, la diferencia interaural de la onda V es de 0,6 milisegundos, por encima del límite aceptado.
Estos hallazgos, que se apoyan entre sí, son signos de alarma de un sitio retrococlear, y el paciente se deriva al médico.
El informe no consigna un diagnóstico, sino los hallazgos, y que estos pueden ser compatibles con un proceso retrococlear.
Un consejo clínico: antes de interpretar un resultado asimétrico, asegúrense de que los umbrales sean confiables.
El cerumen, el colapso del conducto auditivo o un auricular mal colocado pueden crear una falsa asimetría.
Un enmascaramiento insuficiente para los umbrales del oído peor puede hacer que una asimetría real parezca menor de lo que es.
Solo después de descartar un error técnico debe discutirse el significado clínico del hallazgo.
En el pasado se usaban mucho pruebas supraumbrales como la prueba de balance alternado binaural de sonoridad (ABLB) para hallar el sitio de lesión.
El índice de sensibilidad a incrementos cortos (SISI) evalúa la capacidad de detectar breves aumentos de intensidad de un decibel.
La prueba de deterioro tonal, o tone decay, que comprueba si un tono continuo deja de oírse con el tiempo, es otro método clásico.
Hoy estas pruebas han sido reemplazadas en gran parte por los PEATC y las imágenes, pero conocer su lógica fortalece la interpretación.
Examinaremos estas pruebas en detalle en la próxima lección.
Una pérdida neurosensorial asimétrica que el ruido, la edad o una causa conocida no explican requiere derivación al médico.
El tinnitus unilateral y un puntaje de habla desproporcionadamente bajo para la pérdida también son motivos de derivación.
Los hallazgos del reflejo acústico o de los PEATC que son anormales en sentido retrococlear refuerzan esta decisión.
La pérdida neurosensorial súbita tiene su propia urgencia, y el paciente se deriva al médico sin demora.
El audiólogo comunica los hallazgos en un informe claro e indica el motivo de la derivación.
El médico decide si se necesitan estudios adicionales, como la resonancia magnética.
El audiograma tonal por sí solo no puede indicar si una pérdida neurosensorial es coclear o retrococlear.
La pérdida asimétrica, el tinnitus unilateral y un puntaje de habla desproporcionadamente bajo son los principales signos de alarma.
Los hallazgos de habla, reflejo, OEA y PEATC se interpretan en conjunto con el principio de verificación cruzada.
Ante signos de alarma, el papel del audiólogo es informar los hallazgos y derivar; la decisión sobre más estudios corresponde al médico.
Pon a prueba lo aprendido: ¿cuál de las siguientes opciones orienta hacia un sitio retrococlear?
La respuesta correcta es la B: rollover marcado.
Las demás opciones encajan mejor con una pérdida coclear; aun así, ningún hallazgo aislado permite la distinción por sí solo.
En la próxima lección conoceremos las pruebas supraumbrales clásicas: ABLB, SISI y la prueba de deterioro tonal.
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