Ir al contenido

LECCIÓN 137

Asimetría y schwannoma

Año 2
Segundo semestre
Audiología Diagnóstica
Diagnóstico diferencial y pruebas especiales
Duración: 10:30

Explicamos los criterios de hipoacusia neurosensorial asimétrica, los síntomas y el perfil audiológico del schwannoma vestibular, y cómo el audiólogo confirma los hallazgos y deriva al médico. Con ejemplos, vemos el equilibrio entre sensibilidad y especificidad de los criterios de asimetría, el papel de la resonancia magnética y de los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral, y el lenguaje de la orientación.

Seguir la narración

Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección veremos la pérdida neurosensorial asimétrica y el abordaje del audiólogo ante la sospecha de un schwannoma vestibular.
Paso a paso, veremos los criterios de asimetría, los signos de alarma que la acompañan y el proceso de derivación.
La hipoacusia neurosensorial asimétrica es una pérdida con una diferencia clara de umbrales entre ambos oídos.
En este ejemplo, el oído derecho muestra una leve caída en las frecuencias agudas que podría considerarse acorde con la edad.
En el oído izquierdo hay una pérdida que aumenta claramente por encima de 1000 Hz; la vía ósea se superpone con la vía aérea.
En 4000 Hz, la diferencia entre los oídos es de 30 decibeles; en 2000 y 8000 Hz también es de 20 decibeles o más.
La pérdida relacionada con la edad y la mayoría de las pérdidas inducidas por ruido suelen ser parecidas en ambos oídos, es decir, simétricas.
Por eso, una asimetría sin explicación es un hallazgo cuya causa debe investigarse.
Cuando se encuentra una asimetría, la primera pregunta es si una causa conocida puede explicar la diferencia.
No existe un criterio universal único sobre cuán grande debe ser una asimetría para considerarse significativa.
Un enfoque muy usado considera significativa una diferencia de 15 decibeles o más en dos frecuencias adyacentes.
El criterio conocido como regla de 3000 considera solo una diferencia de 15 decibeles o más en 3000 Hz.
Algunos protocolos consideran suficiente una diferencia de 20 decibeles o más en una sola frecuencia.
Como los criterios difieren, el mismo audiograma puede ser significativo en un protocolo y limítrofe en otro.
Cada institución fija su propio protocolo; el audiólogo debe conocer el criterio de su centro e indicar en el informe cuál utilizó.
Con un criterio laxo se detecta la mayoría de los tumores, pero se envía a muchas personas a estudios de imagen sin necesidad.
Con un criterio estricto disminuyen los estudios innecesarios, pero aumenta la probabilidad de pasar por alto algunos tumores.
La resonancia magnética (RM) es el método de imagen más utilizado.
En la mayoría de los estudios, solo una pequeña parte de las personas estudiadas por pérdida asimétrica, cerca del 1 al 3 por ciento, tiene un tumor.
Esta baja proporción explica por qué se debaten los criterios; pero el costo de pasar por alto un tumor también es alto.
Se ha descrito que la probabilidad de un hallazgo significativo aumenta cuando la asimetría se acompaña de tinnitus unilateral o mareo.
La asimetría no solo se busca en los umbrales, sino también en los puntajes de habla.
Se comparan los porcentajes de reconocimiento de palabras de ambos oídos, medidos con niveles de sensación similares y preferiblemente con material grabado.
En este ejemplo, el puntaje es del noventa y dos por ciento en el oído derecho y del sesenta por ciento en el izquierdo.
Una diferencia de puntaje claramente mayor que la que puede explicar la diferencia de umbrales es un signo de alarma adicional de un sitio retrococlear.
Algunos protocolos también incluyen entre sus criterios de derivación una diferencia clara de puntaje entre los oídos.
El schwannoma vestibular es un tumor que se origina en las células de Schwann que envuelven la porción del equilibrio del octavo par craneal.
Suele comenzar en el nervio vestibular, dentro del conducto auditivo interno; su nombre antiguo es neurinoma del acústico.
Es benigno y suele crecer lentamente; algunos mantienen el mismo tamaño durante años.
A medida que crece, afecta la audición al comprimir el nervio coclear vecino y la irrigación de la cóclea.
Los tumores más grandes pueden extenderse desde el conducto auditivo interno hacia el tronco cerebral, hasta el ángulo pontocerebeloso.
Suele ser unilateral; los tumores bilaterales sugieren una condición genética distinta, que se tratará en una lección posterior.
El síntoma más frecuente es una pérdida unilateral, a menudo lentamente progresiva; la persona puede notarla al pasar el teléfono al otro oído.
El tinnitus en el mismo oído es frecuente y a veces es la primera queja.
Como el nervio del equilibrio se afecta lentamente, el cerebro se adapta; por eso, un desequilibrio leve es más frecuente que un vértigo marcado.
En algunas personas, el primer síntoma es una pérdida auditiva súbita; por eso también se recomienda una evaluación retrococlear en la pérdida súbita.
También puede describirse una sensación de plenitud o presión en el oído.
El adormecimiento o la debilidad facial suelen verse con tumores grandes y deben comunicarse al médico sin demora.
Como los síntomas avanzan lentamente, la persona puede no consultar durante años, y la pérdida puede descubrirse de forma incidental en un audiograma.
El hallazgo audiométrico más frecuente es una pérdida neurosensorial unilateral más marcada en las frecuencias agudas.
Pero también pueden darse pérdidas planas, en graves o con muesca; ni siquiera un audiograma normal descarta un tumor.
El porcentaje de reconocimiento de palabras puede ser menor de lo esperado para el grado de pérdida, pero en muchas personas concuerda con la pérdida.
Los reflejos acústicos pueden estar ausentes o elevados; en los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC), el intervalo I-V puede prolongarse.
Ninguno de estos hallazgos está presente en todas las personas; el perfil refuerza una posibilidad, pero no resuelve nada por sí solo.
La asimetría también tiene causas conocidas: por ejemplo, en alguien que dispara con rifle, el oído más cercano a la boca del cañón puede afectarse más.
Una enfermedad crónica del oído o una cirugía de oído previas también pueden causar más pérdida en un oído.
La enfermedad de Ménière o una pérdida auditiva súbita previa también pueden dejar una pérdida neurosensorial unilateral.
Por eso, en la anamnesis se registra en detalle hacia qué lado se concentró la exposición al ruido, las enfermedades previas y las posibles crisis.
Aun así, hallar una causa conocida no siempre cambia la decisión; si la explicación es insuficiente, igualmente se deriva.
El primer paso es confirmar la asimetría: ¿se enmascaró correctamente, y los umbrales se mantienen al repetir la prueba?
Luego se completan las pruebas de habla y los reflejos acústicos; pueden añadirse los PEATC según el protocolo del centro.
El informe incluye claramente el criterio de asimetría utilizado, los síntomas acompañantes y los hallazgos de las pruebas.
El paciente se deriva, con los hallazgos, a un médico otorrinolaringólogo (ORL).
El médico decide si se hace un estudio de imagen y qué método se elige.
La responsabilidad del audiólogo es notar el hallazgo, confirmarlo y comunicarlo a la persona adecuada sin demora.
El patrón de oro para demostrar un schwannoma vestibular es la RM con contraste o con secuencias especiales.
La RM puede mostrar incluso tumores de pocos milímetros dentro del conducto auditivo interno.
En personas que no pueden hacerse una RM, por ejemplo por tener un marcapasos, los PEATC pueden usarse como opción de tamizaje funcional.
Como vimos en lecciones anteriores, los PEATC pueden ser normales con tumores pequeños; este límite debe explicarse al paciente y al médico.
La elección del método siempre depende de la evaluación del médico.
Un consejo clínico: al derivar, hablen sin asustar a la persona, pero sin restar importancia al hallazgo.
Por ejemplo, pueden decir que la diferencia entre sus oídos es mayor de lo esperado y que la evaluación de un médico ayudará a explicar por qué.
Hacer un diagnóstico o dar porcentajes de probabilidad no es función del audiólogo.
Verificar si la persona acudió al médico y programar una cita de control también forman parte del proceso.
Si la RM es normal, la persona puede seguir en control audiológico a intervalos definidos para ver si la pérdida progresa.
Si se encuentra un tumor, el equipo médico considera opciones como la observación, la cirugía o la radioterapia.
Durante este proceso, el audiólogo documenta la evolución de la audición con audiogramas seriados y puntajes de habla.
Estas mediciones ayudan al equipo a tomar decisiones y a la persona a comprender su estado auditivo.
Según la audición restante, pueden analizarse opciones como los audífonos o los sistemas CROS, que envían el sonido al otro lado.
En los controles también se pregunta por el tinnitus unilateral y el desequilibrio, y se deriva a las evaluaciones correspondientes si es necesario.
No existe un criterio universal único de pérdida neurosensorial asimétrica; 15 decibeles en dos frecuencias adyacentes es un ejemplo frecuente.
El schwannoma vestibular es un tumor benigno que suele manifestarse con pérdida auditiva unilateral, tinnitus y desequilibrio.
Un audiograma normal o unos PEATC normales no descartan un tumor pequeño; el patrón de oro es la RM.
El papel del audiólogo es confirmar la asimetría, informar los hallazgos y derivar a la persona al médico.
Pon a prueba lo aprendido: en la pérdida neurosensorial asimétrica, ¿quién decide si se hace una RM?
La respuesta correcta es la B: el médico.
El papel del audiólogo es confirmar la asimetría, informar los hallazgos y derivar a la persona al médico sin demora.
En la próxima lección aprenderemos a convertir nuestros hallazgos en un informe audiológico claro y comprensible.
Suscríbanse al canal para no perderse ninguna lección. ¡Hasta pronto!

Palabras clave

Haz clic en una palabra clave para buscar todas las lecciones sobre ese término.

Requisitos previos

LECCIÓN 134 ¿Coclear o retrococlear?

Comentarios

Las preguntas y los comentarios se publican después de ser aprobados.

Todavía no hay comentarios. Escribe el primero.