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LECCIÓN 138

Cómo redactar el informe audiológico

Año 2
Segundo semestre
Audiología Diagnóstica
Diagnóstico diferencial y pruebas especiales
Duración: 10:08

Explicamos cómo convertir los hallazgos de las pruebas en un informe audiológico claro y bien organizado. Con un caso solo de ejemplo, vemos las secciones del informe, las condiciones de la prueba y su confiabilidad, la diferencia entre interpretación y diagnóstico, la redacción de recomendaciones y un lenguaje sencillo para pacientes y médicos.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección aprenderemos a convertir los hallazgos de las pruebas en un informe audiológico claro, bien organizado y comprensible.
Con un caso solo de ejemplo, veremos las secciones del informe, la diferencia entre interpretación y diagnóstico, y la redacción de recomendaciones.
Un informe audiológico es el registro escrito de los resultados de las pruebas, su interpretación y las recomendaciones.
Quien lee el informe con más frecuencia es el médico, que basará sus decisiones en esta información.
El paciente y su familia también leen el informe; para ellos importa qué significa el resultado en la vida diaria.
Otro audiólogo que evalúe a la misma persona años después necesita detalles para comparar.
Instituciones como escuelas, empleadores o juntas médicas también pueden usar el informe con distintos fines.
Un buen informe tiene presentes las necesidades de cada uno de estos lectores; es claro, breve, preciso y objetivo.
El informe comienza con los datos de identificación, la fecha de la prueba y el motivo de derivación: ¿quién envió a la persona y con qué pregunta?
Luego se resumen brevemente las quejas y los antecedentes pertinentes.
La sección de hallazgos presenta los resultados de las pruebas realizadas en un orden claro y constante.
La sección de interpretación explica qué dicen los hallazgos tomados en conjunto.
La sección de recomendaciones indica con claridad qué debe hacerse a continuación.
Este orden permite que cada lector encuentre rápido la información que busca.
El motivo de derivación indica quién derivó a la persona y qué pregunta necesita respuesta.
Al escribir las quejas, se dan en frases cortas detalles como el lado, el momento de inicio y la evolución.
La anamnesis incluye solo información que influye en el resultado, como exposición al ruido, cirugías de oído o antecedentes familiares de pérdida auditiva.
Los datos personales innecesarios no se escriben en el informe.
En Turquía, la Ley de Protección de Datos Personales, la Ley 6698, protege los datos de salud como una categoría especial de datos personales.
Por eso, los informes se comparten solo con personas autorizadas y se guardan de forma segura.
La sección de hallazgos suele comenzar con la otoscopia: se describe brevemente el aspecto del conducto auditivo y de la membrana timpánica.
Los resultados tonales se resumen para cada oído según el tipo, el grado y la configuración de la pérdida; el audiograma se adjunta al informe.
En la logoaudiometría, el umbral de recepción de la palabra (URP) y el porcentaje de reconocimiento de palabras se dan con sus niveles de prueba.
La sección de inmitancia incluye el tipo de timpanograma, los valores relacionados y los hallazgos del reflejo acústico.
Si se realizaron, también se añaden los resultados de las otoemisiones acústicas (OEA) y de los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC).
Por último, se indica la confiabilidad de la prueba; para el lector es muy importante saber si las respuestas de la persona fueron coherentes.
Las condiciones de la prueba se registran brevemente para poder comparar bien los resultados; por ejemplo, el tipo de auricular utilizado.
Si se usó enmascaramiento, se indica en qué oído y en qué prueba.
En la logoaudiometría se anota si se usó material grabado o voz viva monitorizada, y qué lista se eligió.
Si hubo alguna desviación del método estándar, por ejemplo una audiometría por juego con un niño, también se anota.
Estos detalles garantizan que una prueba posterior en otro centro sea realmente comparable.
La interpretación indica primero el tipo de pérdida en cada oído: conductiva, neurosensorial o mixta.
Luego se escribe el grado según la clasificación que usa el centro; por ejemplo, leve, moderado o severo.
También se describen la configuración, es decir, descendente, plana o con muesca, y la simetría entre los oídos.
Si hay una prueba previa, se indica claramente si hubo algún cambio.
Por último, se señala si los resultados de habla, de inmitancia y de otras pruebas concuerdan con el audiograma.
La interpretación debe ser breve; el lector debe captar la situación en pocas frases.
Una interpretación audiológica describe la función auditiva; no hace un diagnóstico médico.
Por ejemplo, hipoacusia neurosensorial moderada en el oído izquierdo es una interpretación audiológica adecuada.
Si los hallazgos apuntan a una posibilidad, se usa un lenguaje prudente, como puede ser compatible con un proceso retrococlear.
Frases como el paciente tiene un tumor, o debe usarse este medicamento, exceden los límites de un informe audiológico.
El diagnóstico médico y las decisiones de tratamiento corresponden al médico; el informe aporta información confiable para esa decisión.
En la sección de recomendaciones se escribe claramente cualquier derivación al médico y su motivo.
Si la pérdida auditiva lo justifica, se recomienda una evaluación de audífonos.
Cuando se recomienda un control, se indica su plazo; en lugar de un vago según necesidad, escriban, por ejemplo, en seis meses.
Si queda una pregunta sin responder, se recomiendan pruebas adicionales como los PEATC o las OEA.
Las recomendaciones sobre estrategias de comunicación y orientación también contribuyen directamente a la vida diaria de la persona.
Las siglas se desarrollan la primera vez que aparecen; no se puede esperar que todo lector sepa qué significan URP o PEATC.
Las frases cortas y los párrafos de una sola idea facilitan la lectura.
El resumen técnico para el médico puede complementarse con una breve explicación en lenguaje cotidiano para el paciente.
Por ejemplo, se le puede decir al paciente que su pérdida auditiva le dificulta sobre todo oír los sonidos del habla suaves y agudos.
Los números del informe y la interpretación no deben contradecirse; una contradicción socava la confianza del lector.
Redactemos ahora un informe para un caso solo de ejemplo; estos datos no pertenecen a un paciente real.
Una persona de ejemplo de sesenta y ocho años dice que le cuesta seguir las conversaciones entre mucha gente; los umbrales son similares en ambos oídos.
Los umbrales de vía ósea se superponen con la vía aérea; es decir, no hay brecha aéreo-ósea.
La pérdida aumenta hacia las frecuencias agudas, y no hay una asimetría significativa entre los oídos.
El promedio de tonos puros es de unos 30 a 35 dB HL en ambos oídos; esto corresponde a un grado leve.
En el informe de ejemplo, el motivo de derivación se escribe como dificultad para entender el habla en ambientes concurridos.
Interpretación: hipoacusia neurosensorial bilateral, simétrica, de leve a moderada, descendente hacia las frecuencias agudas.
Los porcentajes de reconocimiento de palabras de ambos oídos concuerdan con el grado de pérdida.
Los timpanogramas son tipo A en ambos oídos, y los reflejos acústicos están presentes en los niveles esperados para la audición.
La primera recomendación es un examen de otorrinolaringología (ORL); la evaluación médica corresponde al médico.
Luego se recomiendan una evaluación de audífonos, estrategias de comunicación y un audiograma de control en un año.
Este ejemplo solo muestra el lenguaje del informe; en un caso real, las recomendaciones se basan en todos los hallazgos de la persona.
Un consejo clínico: al terminar el informe, vuelvan a leerlo con los ojos de un colega que no estuvo presente en la prueba.
Solo con el informe, ¿podría entender el estado auditivo de la persona y qué debe hacerse a continuación?
Si la respuesta es no, lo que falta suele ser la interpretación o una recomendación clara.
No olviden añadir al informe la fecha, su firma y sus datos de contacto.
El error más frecuente es un informe que solo enumera números, sin ninguna interpretación.
Dejar la sección de recomendaciones vacía o vaga también deja al lector sin rumbo.
Las afirmaciones que hacen un diagnóstico médico exceden los límites profesionales y pueden malinterpretarse.
No registrar la confiabilidad y las condiciones de la prueba dificulta las comparaciones posteriores.
Una breve lectura final evita la mayoría de estos errores.
Un buen informe tiene secciones para el motivo de derivación, la anamnesis, los hallazgos, la interpretación y las recomendaciones.
Las condiciones de la prueba y la confiabilidad de las respuestas se registran para poder comparar bien los resultados.
Una interpretación audiológica describe la función auditiva; el diagnóstico médico y las decisiones de tratamiento corresponden al médico.
Las recomendaciones se escriben de forma clara y práctica, con plazos cuando es necesario.
Pon a prueba lo aprendido: ¿cuál de las siguientes es una interpretación audiológica adecuada?
La respuesta correcta es la B: hipoacusia neurosensorial moderada.
Las otras dos afirmaciones entran en el diagnóstico médico y el tratamiento; son responsabilidad del médico.
En la próxima lección conoceremos la pérdida auditiva relacionada con la edad, o presbiacusia.
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Requisitos previos

LECCIÓN 134 ¿Coclear o retrococlear?

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