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LECCIÓN 155

Pruebas posicionales

Año 2
Segundo semestre
Evaluación Vestibular I
Evaluación vestibular
Duración: 11:47

Esta lección explica las pruebas posicionales: la maniobra de Dix-Hallpike para el canal posterior y la prueba de giro cefálico en decúbito supino para el canal lateral. Vemos cómo se interpretan la dirección, la latencia y la duración del nistagmo, comparamos el nistagmo geotrópico y el apogeotrópico, y repasamos los signos de alarma centrales.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección veremos las pruebas posicionales: la maniobra de Dix-Hallpike y la prueba de giro cefálico en decúbito supino.
Veremos cómo se realizan las pruebas y cómo se interpretan la dirección, la latencia y la duración del nistagmo.
Un giro breve que empieza al acostarse, al girarse en la cama o al mirar hacia arriba es la historia típica del vértigo posicional.
La causa más frecuente de esta queja es el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB, en inglés BPPV).
El VPPB se verá en detalle en una lección posterior; aquí nos centramos en las pruebas que lo revelan.
Las pruebas posicionales buscan identificar qué canal semicircular está afectado, y de qué lado.
Para ello, se mueve la cabeza rápidamente en el plano de un canal determinado y se observa el nistagmo resultante.
Los cristales de carbonato de calcio del utrículo, las otoconias, llamadas popularmente piedras del oído, pueden desprenderse.
Cuando estas partículas entran en un canal semicircular, se deslizan dentro del canal por la gravedad al mover la cabeza.
El canal posterior es el más bajo tanto de pie como acostado, por eso también es el canal afectado con más frecuencia.
Las partículas en movimiento arrastran la endolinfa, desvían la cúpula de la ampolla y producen un nistagmo breve.
El canal lateral se afecta con menos frecuencia, y el canal anterior, muy rara vez.
Las partículas pueden flotar libres en el canal o adherirse a la cúpula; enseguida distinguiremos estos dos mecanismos.
Primero tomen la historia: pregunten qué movimiento inicia el giro y cuánto dura.
Antes de las pruebas posicionales, busquen nistagmo espontáneo en posición sentada y en decúbito supino.
Usen lentes de video o lentes de Frenzel, porque la fijación visual suprime el nistagmo de origen periférico.
Tengan una camilla que sostenga con seguridad la cabeza del paciente y, si hace falta, un asistente.
Si usan lentes de video, retiren los anteojos del paciente y comprueben que la imagen de la cámara sea nítida.
Adviertan al paciente de antemano que puede sentir náuseas, y tengan un recipiente a mano.
La maniobra de Dix-Hallpike es la prueba estándar para revelar el VPPB del canal posterior.
El paciente se sienta en la camilla y se gira la cabeza unos cuarenta y cinco grados hacia el oído que se evalúa.
Luego se lleva rápidamente al paciente a decúbito supino, con la cabeza colgando unos veinte grados por debajo del borde de la camilla.
En esta posición se observan los ojos durante al menos treinta segundos, o hasta que termine cualquier nistagmo.
Después se vuelve a sentar al paciente lentamente y se observan de nuevo los ojos; en este momento el nistagmo puede invertirse.
El procedimiento se repite con el otro oído; el oído que queda abajo es el oído evaluado.
Hay una razón para girar la cabeza cuarenta y cinco grados.
Este giro alinea aproximadamente el canal posterior del lado evaluado con el plano en que la cabeza se mueve hacia atrás.
Así, al bajar la cabeza, las partículas del canal posterior del oído inferior se desplazan a lo largo del canal por la gravedad.
Como el canal posterior derecho y el anterior izquierdo están en el mismo plano, en esta prueba también puede aparecer una afectación del canal anterior.
Hacer la maniobra con decisión ayuda a poner en movimiento las partículas y hace más clara la respuesta.
En la canalolitiasis del canal posterior, el nistagmo suele empezar tras una latencia de uno a varios segundos una vez alcanzada la posición.
La fase rápida bate hacia arriba, hacia la frente, junto con un componente torsional.
En el componente torsional, el polo superior del ojo bate hacia el oído que queda abajo.
La respuesta suele durar menos de un minuto; su intensidad primero aumenta y luego disminuye.
Al sentarse, el nistagmo puede invertirse brevemente; una respuesta más débil al repetir la prueba se llama fatigabilidad.
En conjunto, estas características forman el cuadro típico de afectación del canal posterior de ese lado.
Miren primero la latencia; una respuesta típica tiene unos segundos de latencia, y un nistagmo que empieza de inmediato requiere atención.
Luego miren la duración; un nistagmo que dura más de un minuto y no decrece sugiere causas distintas de la canalolitiasis.
Miren la dirección; un nistagmo puro hacia abajo, sin torsión, es importante al considerar causas centrales.
Comprueben que el vértigo coincida con el nistagmo; un nistagmo claro sin ningún mareo es poco habitual.
Por último, miren la repetición; una respuesta típica se debilita al repetirla, mientras que el nistagmo central no suele cambiar.
Estos criterios son orientativos; el diagnóstico y las decisiones de tratamiento son responsabilidad del médico.
Antes de empezar, pregunten siempre por problemas de cuello, de la espalda alta y de la zona lumbar.
En casos como una enfermedad cervical seria o ciertos problemas vasculares y cardíacos, decidan junto con el médico.
En los pacientes que no pueden extender el cuello, la prueba en decúbito lateral puede evaluar el canal posterior de forma similar.
En esta prueba el paciente se sienta, se gira la cabeza cuarenta y cinco grados hacia el lado contrario y se lo acuesta rápido sobre el lado evaluado.
Después de la prueba no se pone de pie al paciente enseguida; pídanle que siga sentado hasta recuperar el equilibrio.
La prueba de giro cefálico en decúbito supino, también llamada maniobra de McClure-Pagnini, se usa para evaluar el VPPB del canal lateral.
El paciente se acuesta boca arriba con la cabeza flexionada unos treinta grados, lo que acerca los canales laterales al plano vertical.
Se gira la cabeza rápidamente unos noventa grados hacia un lado y se observan los ojos.
Cuando la respuesta se apaga, se vuelve la cabeza al centro y se espera un momento.
Luego se gira la cabeza hacia el otro lado y se comparan las respuestas de ambos lados.
En esta prueba el nistagmo es horizontal y puede aparecer al girar hacia cualquiera de los lados; la interpretación se basa en la diferencia entre lados.
En la afectación del canal lateral, hacia cualquier lado que se gire la cabeza, se ve un nistagmo horizontal que cambia de dirección.
Si en ambos lados el nistagmo bate hacia el oído inferior, es decir, hacia el suelo, se llama nistagmo geotrópico.
El tipo geotrópico se debe sobre todo a canalolitiasis, y el lado con el nistagmo más intenso suele ser el afectado.
Si en ambos lados el nistagmo bate hacia el oído superior, lejos del suelo, es un nistagmo apogeotrópico.
El tipo apogeotrópico se asocia a cupulolitiasis o a partículas cerca de la cúpula, y en general el lado más débil es el afectado.
La segunda ley de Ewald explica esta inversión: en el canal lateral, el flujo hacia la ampolla da una respuesta más intensa.
En la canalolitiasis las partículas se mueven libremente en el canal, así que el nistagmo es breve y se apaga.
En la cupulolitiasis las partículas se adhieren a la cúpula y la hacen más pesada, así que el nistagmo persiste mientras se mantiene la posición.
En este tipo, la latencia suele ser breve o nula, y el nistagmo puede durar más de un minuto.
Así, la duración y la latencia ayudan a entender no solo el canal sino también el mecanismo probable.
Como las partículas pueden desplazarse con el tiempo, puede haber conversión entre tipos; por eso importan las pruebas de control.
En la afectación del canal posterior, se espera que la Dix-Hallpike muestre un nistagmo hacia arriba y torsional.
En la afectación del canal lateral, la prueba de giro en supino muestra un nistagmo horizontal que cambia de dirección.
En la rara afectación del canal anterior, aparece un nistagmo hacia abajo con un componente torsional.
Como el nistagmo hacia abajo también puede tener causas centrales, la interpretación del canal anterior requiere especial cuidado.
Un paciente con afectación del canal lateral también puede mostrar un nistagmo horizontal durante la Dix-Hallpike.
Por eso las dos pruebas suelen hacerse juntas y los resultados se interpretan en conjunto.
Un nistagmo posicional puro hacia abajo, sin componente torsional, debe hacer sospechar un problema del tronco cerebral o del cerebelo.
Un nistagmo sin latencia, que no decrece mientras se mantiene la posición y no se fatiga, también requiere atención.
Una dirección del nistagmo que no se explica por el plano del canal estimulado no es compatible con una causa periférica.
Signos como cefalea, visión doble, alteración del habla o pérdida de coordinación requieren una evaluación médica urgente.
Los casos que no mejoran tras las maniobras de reposicionamiento, o que recurren a menudo, también deben derivarse al médico.
En estas situaciones, el papel del audiólogo es registrar sus observaciones en detalle y derivar al paciente sin demora.
En cada prueba posicional, registren con claridad qué prueba se hizo y de qué lado.
Anoten por separado la latencia, la dirección, el componente torsional y la duración del nistagmo.
Anoten también si hubo inversión al volver a sentarse y si la respuesta se fatigó al repetirla.
Anoten si el paciente tuvo vértigo y náuseas durante la prueba.
Adjunten al informe cualquier grabación de video, para que el médico y el próximo examinador puedan revisar las mismas imágenes.
Un consejo clínico: si durante la Dix-Hallpike ven un nistagmo horizontal en lugar de torsional, no den la prueba por terminada.
Puede ser un signo de afectación del canal lateral; agreguen la prueba de giro en supino.
Además, no repitan las pruebas demasiado rápido una tras otra; por la fatigabilidad, la respuesta puede desaparecer en la segunda prueba.
Si es posible, graben la respuesta con lentes de video; la grabación permite revisar luego con cuidado la dirección y la duración.
La maniobra de Dix-Hallpike evalúa el canal posterior, y la prueba de giro en supino evalúa el canal lateral.
La afectación del canal posterior muestra un nistagmo hacia arriba y torsional, con latencia, que dura menos de un minuto.
El canal lateral muestra un nistagmo horizontal geotrópico o apogeotrópico; el lado se determina comparando ambos lados.
Un nistagmo sin latencia, que no decrece o que es puramente hacia abajo exige derivar para descartar causas centrales.
Pon a prueba lo aprendido: en la Dix-Hallpike derecha, ¿qué canal sugiere un nistagmo con latencia, hacia arriba, torsional y breve?
La respuesta correcta es la A: el canal posterior derecho.
En la Dix-Hallpike, el oído que queda abajo es el evaluado, y el nistagmo hacia arriba y torsional indica el canal posterior.
En la próxima lección veremos cómo se registran los movimientos oculares con la VNG y la ENG.
Suscríbanse al canal para no perderse ninguna lección. ¡Hasta pronto!

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Requisitos previos

LECCIÓN 153 Examen vestibular a pie de cama

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