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LECCIÓN 145

La tercera ventana: el canal superior

Año 2
Segundo semestre
Trastornos de los Sistemas Auditivo y Vestibular
Trastornos del oído interno y retrococleares
Duración: 10:53

Explicamos el vértigo inducido por sonido y presión, la autofonía y el efecto de tercera ventana de la dehiscencia del canal semicircular superior. Vemos la brecha aéreo-ósea en graves, los umbrales óseos por debajo de cero, los reflejos acústicos conservados y los hallazgos de los VEMP, y los comparamos con la otosclerosis.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección conoceremos los síndromes de tercera ventana y su ejemplo más conocido, la dehiscencia del canal superior.
Veremos el vértigo provocado por sonido y presión, la brecha aéreo-ósea y los hallazgos de los potenciales evocados miogénicos vestibulares (VEMP).
Sabemos que el oído interno tiene dos ventanas que se abren al oído medio: la ventana oval y la ventana redonda.
Cuando el estribo empuja la ventana oval, una onda de presión recorre la cóclea y la membrana de la ventana redonda se abomba hacia afuera.
En esta disposición, la mayor parte de la energía se usa para hacer vibrar la membrana basilar.
Si se forma una tercera abertura en el laberinto óseo, parte de la energía escapa por este nuevo camino.
Estos cuadros se conocen en conjunto como síndromes de tercera ventana.
La tercera ventana más conocida es la dehiscencia del canal semicircular superior.
En este cuadro, el hueso que cubre el techo del canal semicircular superior se adelgaza y se abre.
El defecto se sitúa entre el canal y la fosa craneal media; allí, el canal queda cubierto solo por la duramadre.
El cuadro fue descrito por primera vez en 1998 por Lloyd Minor y sus colaboradores.
En estudios en cadáveres se halló un defecto en cerca de cinco de cada mil huesos temporales, y hueso muy delgado en más.
Se cree que el hueso es delgado desde el nacimiento y que se abre más tarde con un traumatismo o con cambios de presión.
El defecto vuelve al canal superior sensible al sonido y a la presión.
Un sonido fuerte o un cambio de presión se transmite al oído interno a través del estribo.
Parte de la energía no fluye hacia la cóclea, sino por el canal superior, hacia el defecto de baja resistencia.
Este flujo desvía la cúpula en la ampolla del canal, y llega al cerebro una falsa señal de rotación.
El resultado es vértigo y movimientos oculares desencadenados por el sonido o la presión.
El vértigo o la oscilopsia provocados por el sonido se denominan fenómeno de Tullio.
Un síntoma provocado por la tos, hacer fuerza, soplar con la nariz tapada o la presión en el conducto auditivo se llama signo de Hennebert.
Oír la propia voz con eco y fuerte se llama autofonía; es una queja muy frecuente.
Algunos pacientes dicen que oyen en el oído su propio pulso, sus pasos e incluso sus movimientos oculares.
La plenitud ótica también es frecuente y puede confundirse fácilmente con un problema del oído medio.
Los síntomas pueden ser unilaterales o bilaterales; algunas personas con el defecto no tienen ningún síntoma.
Los síntomas suelen comenzar en la adultez, a veces tras un evento de presión como un traumatismo craneal o levantar mucho peso.
Algunos pacientes tienen el defecto en un oído y otros en ambos.
Las quejas pueden quedar sin diagnóstico durante años; a menudo los pacientes ya han consultado en varias clínicas.
La autofonía constante y el mareo provocado por sonidos pueden afectar notablemente la vida diaria.
Por eso, preguntar específicamente cómo se relacionan los síntomas con el sonido y la presión es el primer paso clave hacia el diagnóstico.
En este ejemplo, los umbrales por vía aérea del oído derecho están algo elevados en las frecuencias graves.
Sin embargo, el hallazgo llamativo es la vía ósea.
Los umbrales por vía ósea enmascarada bajan de cero, hasta menos diez decibeles, en doscientos cincuenta y quinientos hertz.
El resultado es una clara brecha aéreo-ósea en graves; se la llama brecha de oído interno o pseudoconductiva.
La tercera ventana deja escapar parte de la energía que llega por vía aérea, y a la vez aumenta la sensibilidad por vía ósea.
En este ejemplo, el oído izquierdo está dentro de límites normales; los timpanogramas y los reflejos acústicos son normales en ambos oídos.
Veamos con más detalle por qué la vía ósea se oye mejor de lo normal.
La vibración por vía ósea mueve la membrana basilar al crear una diferencia de presión entre los dos lados de la cóclea.
Normalmente, el lado vestibular tiene una impedancia alta; la tercera ventana reduce la impedancia de este lado.
Así, en la vía ósea, la diferencia de presión entre ambos lados aumenta y la cóclea se estimula con más fuerza.
En la vía aérea, parte de la energía escapa por el defecto; juntos, ambos efectos crean la brecha aéreo-ósea.
Los potenciales evocados miogénicos vestibulares (VEMP) son una de las pruebas fisiológicas más valiosas para la dehiscencia.
El VEMP cervical (cVEMP) se obtiene a una intensidad claramente menor de lo normal en el oído dehiscente.
La amplitud del VEMP ocular (oVEMP) aumenta notablemente; en muchos estudios, este es el hallazgo más distintivo.
Un oVEMP claro ante un estímulo de cuatro mil hertz, que normalmente da una respuesta débil, también puede sugerir dehiscencia.
En la otosclerosis, en cambio, un estímulo por vía aérea no suele dar VEMP; esta diferencia es muy valiosa para el diagnóstico.
Como los valores de corte varían según el equipo, el estímulo y el laboratorio, la interpretación usa normas locales.
Una brecha aéreo-ósea en graves hace pensar primero en otosclerosis, por lo que distinguir ambos cuadros es muy importante.
En la otosclerosis, la platina del estribo está fijada, por lo que el reflejo acústico suele estar ausente.
En la dehiscencia del canal superior, el oído medio está indemne y el reflejo acústico suele estar presente.
En la otosclerosis, la vía ósea no baja de cero; a menudo se ve una muesca de Carhart alrededor de dos mil hertz.
En la dehiscencia, los síntomas por sonido y presión y las respuestas VEMP aumentadas completan el cuadro.
Una cirugía del estribo hecha con un diagnóstico erróneo no alivia los síntomas, así que no hay que omitir la prueba de reflejos.
En las pruebas con diapasón, el Weber puede lateralizarse hacia el oído dehiscente.
Algunos pacientes incluso oyen, en ese oído, un diapasón apoyado sobre la prominencia ósea del tobillo.
Estos hallazgos indican una hipersensibilidad al sonido por vía ósea, llamada hiperacusia por vía ósea.
La electrococleografía (ECochG) puede mostrar una relación aumentada entre el potencial de suma y el potencial de acción en el oído dehiscente.
Como este aumento también se observa en la enfermedad de Ménière, por sí solo no es distintivo.
Los síntomas también pueden demostrarse durante la exploración.
Se observan con atención los ojos mientras se aplica presión en el conducto auditivo o se presenta un sonido fuerte.
En la dehiscencia puede aparecer un movimiento ocular vertical y torsional en el plano del canal superior abierto.
Cuando cambia el sentido de la presión, también se invierte la dirección del movimiento ocular.
Si esta exploración se hace con lentes de video, incluso los movimientos pequeños pueden registrarse y revisarse después.
Un consejo clínico: no dejen de buscar cuando encuentren un umbral por vía ósea en cero decibeles.
Prueben también si el paciente responde a menos cinco o menos diez decibeles, y registren el resultado.
Cuando coinciden un timpanograma normal, una brecha aéreo-ósea en graves y reflejos acústicos presentes, piensen en una tercera ventana.
Describir este patrón con claridad en el informe ayuda al médico a solicitar el estudio de imagen adecuado.
En 2021, la Sociedad Bárány publicó criterios diagnósticos para el síndrome de dehiscencia del canal superior.
Estos criterios exigen un síntoma compatible con una tercera ventana junto con al menos un hallazgo en una prueba fisiológica.
Además, la tomografía computarizada (TC) de alta resolución debe mostrar el defecto en imágenes reconstruidas en el plano del canal.
Como la TC puede hacer que un hueso delgado parezca un defecto, el hallazgo de imagen por sí solo no basta.
El médico valora las opciones de tratamiento según la gravedad de los síntomas; si son graves, puede considerarse la reparación quirúrgica.
El efecto de tercera ventana no se observa solo en el canal superior.
Un acueducto vestibular dilatado también puede dar una brecha similar en graves y respuestas VEMP grandes.
También se han descrito la dehiscencia del canal posterior y defectos donde el canal limita con un vaso sanguíneo grande.
En una malformación del oído interno ligada al X, una comunicación amplia entre el conducto auditivo interno y la cóclea tiene un efecto similar.
Lo que comparten estos cuadros es una brecha aéreo-ósea pese a un oído medio normal.
El audiólogo puede ser el primero en notar hallazgos que sugieren una tercera ventana.
Medir la vía ósea hasta valores negativos, evaluar los reflejos y realizar los VEMP son aportes clave en este punto.
Preguntar en la anamnesis cómo se relacionan los síntomas con el sonido y la presión también orienta el diagnóstico.
En los pacientes operados, la audición y la función vestibular se comparan antes y después de la cirugía.
Los resultados se informan con claridad al otorrinolaringólogo, de acuerdo con los criterios diagnósticos.
La dehiscencia del canal superior crea una tercera ventana en el oído interno, y parte de la energía escapa por ella.
El vértigo por sonido y presión, la autofonía y oír los sonidos internos del cuerpo son síntomas típicos.
El audiograma puede mostrar una brecha aéreo-ósea en graves y umbrales por vía ósea por debajo de cero.
Los reflejos acústicos presentes y las respuestas VEMP aumentadas ayudan a distinguirla de la otosclerosis.
Pon a prueba lo aprendido: en un paciente con brecha en graves, ¿qué hallazgo sugiere dehiscencia y no otosclerosis?
La respuesta correcta es la C: un umbral bajo del VEMP cervical.
Un reflejo ausente y una muesca de Carhart encajan mejor con la otosclerosis.
En la próxima lección estudiaremos otro ejemplo de tercera ventana: el acueducto vestibular dilatado.
Suscríbanse al canal para no perderse ninguna lección. ¡Hasta pronto!

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