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LECCIÓN 168

La batería de pruebas objetivas

Año 2
Segundo semestre
Audiología Pediátrica
Evaluación pediátrica
Duración: 10:56

Esta lección trata la batería de pruebas objetivas en bebés y niños pequeños: timpanometría de 1000 Hz y reflejo acústico, otoemisiones acústicas, potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC) por frecuencia y de estado estable (PEAEE). También explicamos cómo interpretar los hallazgos en conjunto, la planificación de la sesión, el sueño natural y la sedación, y la confirmación conductual.

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Hola, y bienvenidos a la Academia de Audiología AIHEAR.
En esta lección conoceremos la batería de pruebas objetivas que se usa con bebés y niños pequeños.
Veremos el papel de la timpanometría de 1000 Hz, el reflejo acústico, las otoemisiones y los potenciales de tronco cerebral y de estado estable.
Las pruebas objetivas son medidas fisiológicas que no requieren que el niño responda con una conducta.
En bebés con una edad de desarrollo menor de seis meses, estas pruebas permiten estimar umbrales por oído y por frecuencia.
También en niños mayores se usa la batería objetiva si la prueba conductual no es posible o sus resultados son inconsistentes.
Estas pruebas son especialmente valiosas, por ejemplo, en niños con retraso del desarrollo o con discapacidad múltiple.
Sin embargo, las pruebas objetivas no miden la percepción auditiva, sino la función de ciertas partes del sistema auditivo.
Por eso, cada prueba se ve como una pieza que muestra una parte distinta del sistema, y todas se interpretan en conjunto.
La batería de pruebas objetivas tiene cuatro partes principales.
Las medidas de inmitancia, es decir, la timpanometría y el reflejo acústico, muestran el estado del oído medio y la vía refleja.
Las otoemisiones acústicas, u OEA, reflejan la función de las células ciliadas externas de la cóclea.
Los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral, o PEATC, evalúan el nervio auditivo y la vía del tronco, y estiman umbrales por frecuencia.
Los potenciales evocados auditivos de estado estable, o PEAEE, también estiman umbrales por frecuencia, con detección automática de la respuesta.
Ninguna prueba basta por sí sola; aquí también se aplica el principio de verificación cruzada.
En bebés menores de seis meses, el oído medio se evalúa con un tono de sonda de mil hertz.
A esta edad, un timpanograma de doscientos veintiséis hertz puede verse con pico y normal aunque haya líquido en el oído medio.
A mil hertz, un pico claro sugiere un oído medio probablemente sano, mientras que una curva plana sugiere líquido u otro problema conductivo.
En los bebés, el reflejo acústico también se registra con más frecuencia con un tono de sonda de mil hertz.
Un reflejo ausente con un timpanograma normal obliga a prestar atención a una posible pérdida auditiva o a un problema de la vía neural.
En niños mayores de seis meses se usa la timpanometría habitual de doscientos veintiséis hertz.
La presencia de otoemisiones acústicas muestra que las células ciliadas externas funcionan en la región de frecuencias evaluada.
Cuando la pérdida coclear supera unos treinta a cuarenta decibeles HL, las emisiones suelen estar ausentes.
Pero la ausencia de emisiones no siempre significa pérdida coclear; el líquido en el oído medio y los restos en el conducto auditivo también las bloquean.
Las OEA no evalúan el nervio auditivo ni el tronco cerebral.
Por eso, en el trastorno del espectro de la neuropatía auditiva, la audición puede estar alterada aunque haya emisiones.
La prueba es rápida y puede completarse en pocos minutos mientras el bebé está tranquilo o dormido.
En la batería, las OEA ayudan a distinguir si un resultado de PEATC se relaciona con un problema coclear o neural.
Los PEATC registrados con clics de alta intensidad muestran la integridad del nervio auditivo y de la vía del tronco cerebral.
La presencia y las latencias de las ondas I, III y V nos indican si la vía funciona con normalidad.
Para estimar umbrales se usan PEATC por frecuencia con tone burst; se busca el nivel más bajo en el que puede seguirse la onda V.
Los umbrales en nivel de audición normalizado, o nHL, se convierten a nivel de audición estimado con las correcciones de lecciones anteriores.
Si los umbrales por vía aérea están elevados, los PEATC por vía ósea muestran si la pérdida es conductiva o neurosensorial.
Muchas guías aceptan los PEATC por frecuencia como la base de la estimación de umbrales en bebés.
Los PEAEE son la respuesta rítmica del cerebro a un sonido continuo cuya amplitud o frecuencia cambia con regularidad, es decir, está modulado.
La presencia de una respuesta no se decide por juicio visual, sino mediante un cálculo estadístico.
Algunos equipos pueden evaluar varias frecuencias y ambos oídos al mismo tiempo, lo que puede ahorrar tiempo.
Como los PEAEE alcanzan niveles altos que los PEATC con tone burst no alcanzan, aportan información en las pérdidas severas y profundas.
En cambio, las estimaciones pueden ser menos precisas con audición normal o pérdida leve, y pueden engañar en la neuropatía auditiva.
Por eso, los PEAEE no suelen usarse solos, sino junto con los PEATC, como una parte complementaria de la batería.
Veamos ahora cómo se interpretan los hallazgos en conjunto; estos patrones son una guía.
Un timpanograma normal, OEA presentes y umbrales de PEATC normales concuerdan con audición normal en las frecuencias evaluadas.
Un timpanograma plano, OEA ausentes y PEATC con umbrales por vía aérea elevados pero por vía ósea normales sugieren una pérdida conductiva.
Un timpanograma normal, OEA ausentes y umbrales de PEATC elevados sugieren una pérdida neurosensorial.
OEA presentes con PEATC ausentes o claramente anormales son importantes para el trastorno del espectro de la neuropatía auditiva, o TENA.
En este último caso, también se evalúa el microfónico coclear, y el proceso diagnóstico se lleva a cabo con el médico y el equipo.
La sesión comienza con la anamnesis y la otoscopia; los restos en el conducto auditivo pueden afectar las OEA y los PEATC.
Las OEA son rápidas y pueden hacerse primero, mientras el bebé está tranquilo.
Cuando el bebé se duerme, el tiempo más valioso se dedica a los PEATC; primero se obtienen las frecuencias más críticas en cada oído.
Si el sueño continúa, se completan las frecuencias y, si es necesario, se agregan PEATC por vía ósea o PEAEE.
Como la timpanometría genera cambios de presión en el oído y puede despertar al bebé, muchos centros la dejan para el final.
El orden puede variar según el protocolo del centro; lo importante es obtener la información más crítica antes de que el bebé despierte.
En los primeros meses de vida, los PEATC y los PEAEE a menudo pueden hacerse en sueño natural, es decir, sin medicación.
La cita se fija según los horarios habituales de sueño y alimentación del bebé, y se aconseja a la familia traerlo cansado.
A medida que el bebé crece, por lo general después de los seis meses, puede necesitarse sedación para un registro largo y tranquilo.
Si la sedación es necesaria y cómo se administra son decisión y responsabilidad del médico.
La tarea del audiólogo es preparar con antelación un plan de pruebas que aproveche al máximo el tiempo de sedación.
En algunos niños, las pruebas también pueden hacerse durante una anestesia general programada por otro motivo.
Los umbrales obtenidos con pruebas objetivas son estimaciones, no valores exactos que reemplacen a los umbrales conductuales.
Cuando el bebé está listo según su desarrollo, por lo general después de los seis meses, los umbrales se confirman con audiometría por refuerzo visual, o VRA.
Si los resultados conductuales y objetivos concuerdan, aumenta la confianza; si no, se investiga la causa.
Si se considera necesario, la adaptación del audífono puede comenzar sin esperar, a partir de los umbrales estimados por frecuencia.
Más adelante, la adaptación se actualiza con los hallazgos conductuales.
En el trastorno del espectro de la neuropatía auditiva, los PEATC no permiten estimar umbrales; los umbrales conductuales se miden lo antes posible.
Todo el proceso se comparte con la familia, y las citas de seguimiento se planifican en conjunto.
El informe indica claramente el estímulo, el tono de sonda y las frecuencias evaluadas en cada prueba.
Los umbrales de PEATC y PEAEE se dan tanto en la unidad en que se midieron como en el nivel de audición estimado calculado.
También se indican el estado de sueño del bebé, si se usó sedación y la calidad del registro.
Los umbrales estimados pueden mostrarse en un audiograma estimado, como en el ejemplo de la derecha.
Se anotan las frecuencias que no pudieron completarse y el paso siguiente, como una cita para confirmar con VRA.
Un informe así permite que otro centro y la familia entiendan correctamente el resultado.
Un consejo clínico: no concluyan que la audición de un bebé es normal solo porque las OEA están presentes.
Las OEA muestran solo las células ciliadas externas; si la vía neural está alterada, puede haber un problema auditivo grave aunque haya emisiones.
Agreguen siempre los PEATC a la batería, sobre todo en bebés con factores de riesgo como antecedente de cuidados intensivos o prematurez.
Si los hallazgos no concuerdan, indíquenlo claramente en el informe y comuníquenlo al equipo.
En bebés menores de seis meses, el oído medio se evalúa con un tono de sonda de mil hertz, que además registra el reflejo con más frecuencia.
Las OEA muestran la función de las células ciliadas externas, pero no evalúan la vía neural.
Los PEATC con tone burst son la base de la estimación de umbrales por frecuencia; los PEAEE aportan información, sobre todo en pérdidas severas.
Las pruebas se interpretan en conjunto según el principio de verificación cruzada y se confirman con pruebas conductuales.
Pon a prueba lo aprendido: un bebé con timpanograma normal tiene OEA, pero no tiene ninguna respuesta en los PEATC. ¿Qué se sospecha?
La respuesta correcta es la B: el trastorno del espectro de la neuropatía auditiva.
En este caso se evalúa el microfónico coclear, y el proceso diagnóstico se lleva a cabo con el equipo.
En la próxima lección veremos por qué importan la pérdida auditiva unilateral y la pérdida leve en los niños.
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